|
|
|
| |
|
|
| |
|
30.03.2008 13:48:11
Хирургия грыж
Что такое грыжа передней брюшной стенки Грыжа передней брюшной стенки - это выхождение внутренностей, покрытых пристеночным листком брюшины, через дефект в мышечном слое брюшной стенки под кожу. Различают наружные и внутренние грыжи. Наружная грыжа - это заболевание, при котором происходит выход органов брюшной полости вместе с брюшиной через "слабые места" брюшной стенки. Внутренние грыжи - это выход органов брюшной полости через естественные или приобретенные отверстия диафрагмы (мышца, отграничивающая грудную и брюшную полость) в грудную полость.
Грыжи живота являются самой распространенной патологией, требующей оперативного вмешательства. Страдают данным заболеванием до 50 человек на 10 000 населения. Грыжи живота наблюдают в любом возрасте, но наиболее часто у детей дошкольного возраста и у людей после 50 лет. У мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Наиболее часто формируются паховые грыжи (75-80%), затем послеоперационные грыжи (8-10%) и пупочные (3-8%).
Сформированный в процессе эволюции «эластический каркас» состоящий из мышц и сухожильные волокна (апоневроз) противодействует внутрибрюшному давлению и обеспечивает относительно постоянное положение органов брюшной полости в любом положении тела.
Предрасполагающие факторы образования грыж
Грыжа образуется при сочетании многих предрасполагающих, способствующих появление дефектов в «каркасе». Предрасполагающие факторы делятся на местные и общие. К местным факторам относятся:
врожденные дефекты брюшной стенки, при которых с самого рождения существует отверстие в брюшной стенке через которое и выходит грыжа;
расширение отверстий брюшной стенки;
истончение и утрата эластичности тканей, вследствие старения организма или истощения или при врожденных аномалиях развития соединительной ткани;
травмы или раны, в том числе и послеоперационные, которые приводят к дегенеративным изменениям в области повреждения; значительно повышается риск образования грыжи при нагноении раны;
повышение внутрибрюшного давления непосредственно ведет к выходу внутренностей при наличии вышеперечисленных факоторов.
К общим - пол, возраст, наследственность, особенности телосложения, повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника.
В зависимости от локализации существуют грыжи паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота и другие.
Паховая грыжа
На ее долю приходится до 66% всех грыж. Причиной ее образования являются анатомические особенности паховой области. Паховые грыжи делят на косые и прямые. Косая паховая грыжа находится под кожей, нередко опускаясь в мошонку (у мужчин) или в большую половую губу (у женщин). Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, расположенную напротив поверхностного пахового кольца, и часто бывает двусторонней. Паховая грыжа в большинстве случаев образуется из тонкой кишки и сальника, изредка слепой кишки, червеобразного отростка, мочевого пузыря, сигмовидной кишки, внутренних женских половых органов.
Распознавание паховой грыжи обычно не представляет трудностей, и лишь в начальной стадии развития, когда грыжа еще не вышла за пределы поверхностного кольца, могут возникнуть сомнения.
Бедренная грыжа
Бедренная грыжа встречается чаще у женщин 40-60 лет. Ее развитие обусловлено увеличением размеров и слабостью бедренного кольца. Бедренная грыжа обычно содержит тонкую кишку и сальник, очень редко другие органы брюшной полости (матку, мочеточник и т. д.). Больные жалуются на боли внизу живота, в паховой области и бедре, на тошноту. При осмотре отмечают небольшое выпячивание (с лесной орех, самое большое – с куриное яйцо) овальной формы ниже паховой связки, в отличие от паховой грыжи, располагающейся выше нее.
Пупочная грыжа
Пупочная грыжа – заболевание, характерное для женщин, поскольку, чаще всего, возникает в результате многократных беременностей и родов, ослабляющих брюшную стенку и пупочное кольцо. При такой грыже выходят, как правило, тонкая кишка и сальник, но могут также толстая кишка и желудок. Наличие грыжи нередко вызывает боли и тошноту.
Грыжа белой линии
Грыжа белой линии образуется через щели и отверстия между сухожильными волокнами, формирующими белую линию живота. Может быть скрытой, когда грыжевое выпячивание находится в толще белой линии, не нарушая ее пределы. Нередко возникают множественные грыжи, располагаясь одна над другой. Грыжевым содержимым в начальной стадии является предбрюшинный жир, а в дальнейшем – ткань пупочно-печеночной связки, сальник, иногда тонкая кишка. Обычно эти грыжи бессимптомны, но в ряде случаев пациенты жалуются на боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, на тошноту и даже рвоту. Нередко грыжа белой линии сопутствует развитию язвенной болезни, рака желудка, холецистита.
Послеоперационная грыжа
Послеоперационная грыжа появляется в области операционного рубца, как правило, после различных осложнений (нагноение, инфильтрация и т. п.). Симптомы — боли, иногда тошнота, рвота, запоры. Выпячивание определяется во время натуживания, кашля или при вертикальном положении больного.
Осложнения при грыжах
Самым грозным осложнением грыж считают ущемление, вызванное внезапным сдавливанием ее содержимого в грыжевых воротах обычно после поднятия тяжестей, сильного натуживания. Причиной ущемления могут быть спастическое сокращение тканей, окружающих грыжевые ворота, рубцовые перетяжки в грыжевом мешке. Чаще ущемлению подвергается тонкая кишка, на месте сжатия которой возникает странгуляционная борозда (резкое истончение кишечной стенки), в результате чего в ущемленной части кишки нарушается кровообращение. Второй механизм возникает при скоплении каловых масс в вышедшей в грыжу кишке. При ущемлении происходит нарушение кровоснабжения органа или ткани, содержащейся в грыжевом мешке. Например, при ущемлении кишки возникает кишечная непроходимость потенциально опасная для жизни. Ущемленные грыжи оперируют, как правило, под общим обезболиванием, которое также сопряжено со многими опасностями.
Лечение грыж
Лечение грыж всегда оперативное. Никаких способов лечения грыж без использования оперативных методик не существует, применение различного вида бандажей способно только не надолго задержать развитие патологии. Необходимо помнить, что затягивание операции чрезвычайно опасно, при первых признаках формирования грыжи нужно обращаться в лечебное учреждение, где может быть решен вопрос о типе необходимой операции.
Оперативное вмешательство при грыжах заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот тем или иным путем. В настоящее время существует две методики оперирования наружных грыж – местными тканями и ненатяжные.
Различные типы грыж требуют своих способов лечения.
Лечение паховых грыж
Для оперативного лечения паховых грыжах в настоящее время используются следующие методики:
Пластика по Бассини и ее разновидности (пластика по Н.И.Кукуджанову, пластика по и т.д.)
Операция I.L.Lichtenstein.
Пластика с использованием PHS (prolen hernia system)
Методика "plug and patch"
Эндоскопическая герниопластика (J.D.Corbitt (1992 год)).
Пластика по Бассини относятся к пластикам собственными тканями, Суть операции сводится к трем основным положениям: Перемещение семенного канатика; Создание пахового канала; .Закрытие грыжевых ворот мышцами и фасцией. Пластика по Е.Е.Shouldice отличается наложением непрерывного шва в 2 или 3 слоя. Подобные операции дают 5-10% рецидивов.
Операция I.L.Lichtenstein подразумевает традиционный доступ и пластику задней стенки пахового канала 2-х мерным полипропиленовым или тефлоновым сетчатым имплантатом. Рецидивы составляют около 1%.
Пластика с использованием PHS: метод подразумевает использование в нетатяжной герниопластике сложного 3-х мерного протеза, состоящего из надфасциального лоскута, коннектора, подфасциального лоскута. Осуществляется традиционный доступ к паховому каналу. Внутренний лоскут протеза складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Наружный лоскут формируется, обеспечивая прохождение семенного канатика, фиксируется аналогично пластике по Лихтенштейну.
Методика "plug and patch" или "пробка и заплата" может считаться разновидностью операции Лихтенштейна. При данной операции осуществляется типичный доступ к паховому каналу. Как правило, при данной операции грыжевой мешок не вскрывается, а погружается обтуратором "пробкой" выполненном из полипропиленовой сетки в виде волана. Обтуратор своей верхушкой направлен в сторону грыжевого мешка, а в области основания фиксируется несколькими швами к окружающим тканям. Задняя стенка пахового канала укрепляется сеткой "заплатой" так, как это выполняется при пластике по Лихтенштейну.
Эндоскопическая герниопластика формирует заднюю стенку пахового канала по типу операции I.L.Lichtenstein, но осуществляются при помощи специального аппаратного и инструментального комплекса посредством лапароскопического доступа.
Лечение бедренных грыж и грыж белой линии
Грыжи белой линии живота и пупочные грыжи могут быть оперированы как традиционными методиками, так и ненатяжными.
К традиционным методикам относятся способы Мейо и Сапежко, они подразумевают пластику грыжевых ворот апоневротическими дубликутурами. В некоторых случаях (особенно у полных пациентов и при генетическом нарушении строения соединительной ткани) при создании дубликатуры можно использовать сетчатый имплантат для армирования лини швов.
При больших грыжевых воротах целесообразнее использовать синтетические протезы, помещая их над-апоневрозом или под-апоневрозом. При этом грыжевой дефект ушиваем в поперечном направлении нерассасывающейся нитью край-в-край. Синтетический протез фиксируем аналогичной нить непрерывным обвивным швом при расположении протеза над-апоневрозом или П-образными сквозными швами с помещением сетки под-апоневроз.
При гигантских грыжах, когда ушивание грыжевого дефекта невозможно или приводит к появлению выраженной дыхательной недостаточно, пластика осуществляется без закрытия дефекта собственными ткаными. Имплантат формируется таким образом, чтобы на 5 см превышать дефект тканей, затем подшивается двумя непрерывными швами по границе грыжевых ворот и га 3-4 см отступя от края.
Кроме того в некоторых случаях (при небольших пупочных грыжах) можно использовать эндоскопические методики с укрепление грыжевых ворот имплантатом.
Лечение послеоперационных грыж
Пластика послеоперационных грыж осуществляется теми же методиками , что и пупочные и белой линии живота. Единственным отличием является иссечение старого послеоперационного рубца и сложность выделения апоневроза и грыжевого мешка из окружающих тканей.
Предоперационное обследование
Для выбора тактики лечения грыжи пациенту необходима помощь специалиста, что позволит выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства и определит перечень обязательных обследований в предоперационном периоде. Стандартное предоперационное обследование включает:
клинический анализ крови,
биохимический анализ крови,
анализ ВИЧ, RW
анализ на гепатит В, С,
группа крови, резус фактор,
общий анализ мочи,
рентгенологическое исследование грудной клетки,
ЭКГ, заключение терапевта,
в некоторых случаях консультация гинеколога или андролога.
В случаях оперативного лечения сложных больших послеоперационных грыж необходимы дополнительные исследования:
изучение функции внешнего дыхания,
показатели работоспособности сердечно-сосудистой системы.
В некоторых случаях в индивидуальном порядке проводится предоперационная подготовка с целью коррекции веса и тренировки в условиях повышенного внутрибрюшного давления.
При наличии сопутствующих заболеваний, таких как: желчнокаменная болезнь, узловой зоб, варикозное расширение вен нижних конечностей, доброкачественные опухоли мягких тканей возможно проведение сочетанных (симультанных) операций с грыжами различных локализаций.
Всех больных с выявленной грыжей после обследования направляют на операцию, кроме пациентов с острыми инфекциями, дерматитом и экземой в области грыжи, с тяжелыми формами заболеваний сердца, легких, почек, печени, женщин при поздних сроках беременности. В таких случаях показано ношение бандажа, хотя это не излечивает грыжу, а лишь замедляет ее развитие.
Композитная сетка
В современной хирургии все шире применяются искусственные материалы из полипропилена. Для лечения грыж большинство хирургов используют обычную «тяжелую» сетку, при этом в тканях пожизненно остается достаточно много инородного материала. Мы используем самые современные сетки, которые состоят из двух компонентов (композитные). Один компонент рассасывается, при этом вызывает быстрое образование прочного рубца. Второй-полипропилен, гораздо нежнее, чем обычно (в 2-3 раза легче), позволяет тканям нормально функционировать и не вызывает никаких осложнений. Эти материалы значительно дороже обычных, но поверьте, Ваше здоровье того стоит.
Самый современный из применяемых сегодня материалов- сетка ультрапро (см. рис. 1)
Наиболее широко сетка ультрапро применяется при паховых, пупочных, послеоперационных грыжах, особенно она показана при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
Помимо этих сеток специально для паховых грыж применяется абсолютно новая трехмерная система, которая также состоит из сетки «ультрапро». Называется эта истема UHS (ultrapro yernia system)- рис.3.
Применение этой системы намного надежнее, обеспечивает практически безболевой послеоперационный период, быстрое восстановление человека. Но не это главное. В отдаленные сроки после операции эта система обеспечивает практически полное отсутствие рецидивов, возможность активного занятия спортом и возможность просто чувствовать себя полностью здоровым.
http://www.cigma-klinic.com.ua
|
|
|
|