|
|
|
| |
|
|
| |
|
23.04.2008 19:05:24
Грыжа.Современные методы лечения.
На сегодняшний день необходимость применения синтетических эксплантатов в хирургии грыж ни у кого не вызывает сомнения. Ненатяжная пластика позволяет добиться надежного закрытия грыжевого дефекта, дает достаточно низкий процент рецидивов и осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, позволяет избежать абдоминального компартментсиндрома.
Первые опыты закрытия грыжевых ворот без натяжения относятся к концу 19 века. Среди используемых ауто- и аллопластических материалов применялись ленты из широкой фасции бедра, лоскуты прямой мышцы живота, трансплантанты из надкостницы и твердой мозговой оболочки, аутодермальная пластика. Данные методики не обеспечивали достаточную прочность соединительнотканного рубца и надежное восстановление дефектов передней брюшной стенки, а число рецидивов, реакций отторжения и нагноений оставалось неудовлетворительно высоким.
Поиски идеального синтетического имплантируемого материала для хирургического лечения грыж начались еще в 1894г., когда Phelps начал использовать серебряную проволоку для пластики пахового канала. Серебро было достаточно хорошо очищенным материалом, но обладало недостаточной гибкостью и тенденцией к отвердеванию. В последующем из металлических эксплантатов использовались танталовые сетки и сети и экраны из нержавеющей стали. Опыт применения нейлона для ненатяжной герниопластики впервые был описан в 1948г. Maloney. В 1959г. Koontz и Kimberly начали опыты на собаках, имплантируя дакрон, нейлон, стекловолокно, орлон, полиэтилен, поливиниловую губку, винион. В 1957г. Abrahams предпринял попытки применения поливиниловых губок, однако материал проявил себя как легко инфицирующийся и фрагментирующийся со временем. Нейлон также показал способность инфицироваться в тканях, а также подвергаться гидролизу и денатурации. Многочисленные надежды на уникальные свойства тефлона не оправдались: применяемый в чистом виде, он действительно не вызывает выраженных реакций отторжения, однако не срастается с тканями организма, способен соскальзывать, дает большое число раневых осложнений. В общей сложности, за всю историю ненатяжной герниопластики, делались попытки применения следующих материалов: металлических протезов - серебряных нитей, танталовой сетки, безупречной (нержавеющей) стали, неметаллических синтетических протезов - ткани из фортисана, поливиниловой губки, нейлона, силастика, тефлона, углеродистого волокна, полиэстеровой сетки, полипропиленовой сетки, растяги-вающегося политетрафлюороэтилена, рассасывающихся сеток из полигликолевой кислоты (Дексон) и полиглактина 910 (Викрил-Этикон). Большинство из этих материалов подвергалось гидролизу и биодеградации, легко инфицировалось и вызывало реакции отторжения, не обладало механической прочностью, гибкостью и формоустойчивостью. Некоторые из них так никогда и не применялись в клинической практике. Все эти порой неудачные опыты показали необходимость формулировки определенных требований, обеспечивающих безо-пасность и надежность применения, предъявляемых к имплантируемым материалам. В 1950 Cumberland и Scales сформулировали 8 критериев идеального материала:
1. Не должен физически размягчаться тканевыми соками
2. Должен быть химически инертным
3. Не должен вызывать воспаления или отторжения
4. Не должен обладать канцерогенными свойствами
5. Не должен вызывать аллергию или сенсибилизацию
6. Должен обладать механической прочностью
7. Должен быть пригоден для фабричного изготовления
8. Должен быть пригоден для стерилизации
В настоящее время к ним добавлены следующие требования:
9. Размер пор должен быть достаточным для врастания соединительной ткани
10. Эксплантат должен стимулировать рост фибробластов и
11. быть достаточно гибким, чтобы сохранять свою целостность.
Применение сетчатых эксплантатов позволяет закрывать большие по площади дефекты передней брюшной стенки. Находясь в тканях, сетка вызывает местную тканевую реакцию воспаления в ответ на внедрение инородного тела. Выраженность этой местной воспалительной реакции, а также системного ответа острой фазы в ответ на операционную травму коррелирует с масштабом оперативного вмешательства и во многом обуславливает дальнейшую судьбу эксплантата в организме. Умеренная физиологическая экссудация и лейкоцитарная инфильтрация в зоне операционной травмы с последующим замещением воспалительного инфильтрата молодой соединительной тканью физиологичны и необходимы для формирования нового полноценного соединительнотканного каркаса передней брюшной стенки. Абсолютно инертные материалы будут выполнять свою удерживающую механическую функцию лишь до тех пор, пока они не потеряют механическую прочность и будут надежно закреплены; они не прорастут соединительной тканью, т.к. не будут вызывать физиологического воспаления. Гиперэргические реакции, обусловленные индивидуальной непереносимостью материала, его грубой и травматизирующей структурой, мультифиламентностью нитей, из которых сплетена сеть, влекут за собой повышенную экссудацию, образование длительно существующих сером с последующим возможным их нагноением. Данному виду осложнений способствует также фитильность некоторых используемых материалов. Контроль за зоной оперативного вмешательства в послеоперационном периоде необходим для своевременного выявления подобных осложнений и их адекватного лечения. В некоторых случаях серомы успешно поддаются консервативной терапии, в других - длительно существуют, требуют пункционного лечения по контролем УЗИ или дренирования.
Среди встречающихся осложнений ненатяжной герниопластики большинство обусловлено нарушением техники фиксации сетки (применение непредусмотренных видов шовного материала, неправильная фиксация к тканям передней брюшной стенки, недостаточное перекрытие функционально сохранной части апоневроза, неточная раскройка сетки или выбор неподходящего по размеру и форме готового эксплантата). Значительное влияние на отдаленные результаты ненатяжной герниопластики оказывает выбор метода фиксации сетки - надапоневротический, предбрюшинный. Устаревший в настоящее время способ фиксации inlay не обеспечивает достаточного перекрытия собственных тканей апоневроза и, соответственно, механической прочности и надежности места пластики передней брюшной стенки. Применение натяжных методик пластики в сочетании с укреплением передней брюшной стенки сетчатыми эксплантатами позволяет повысить прочность пластики передней брюшной стенки и, что весьма значимо, включить в работу бездействующие мышцы передней брюшной стенки и восстановить функцию брюшного пресса, повысить тем самым качество жизни больного. Применение современных методик активной аспирации и дренирования подкожной клетчатки позволяет добиться значительного снижения числа послеоперационных сером и нагноений. Но даже соблюдение всех тонкостей технологии ненатяжной или комбинированной герниопластики не позволяет на 100 % избежать послеоперационных осложнений и диктует необходимость индивидуального подбора имплантируемого материала с учетом его физико-химических особенностей.
В настоящее время на рынке медицинской продукции представлены сетчатые эксплантаты из полипропилена (полипропиленовая сетка Tyco, Herniamesh, Ethicon, "SurgiMesh" - Resorba, "Линтекс-Эсфил" - Линтекс, "Premilene Mesh LP" - Aesculap), комбинированные сетки из пролена и викрила ("Випро и Випро II" - Ethicon), эксплантаты из политетрафторэтилена ("GoreTex" - Gore), сети из полиэфирных нитей (Линтекс-Фторэкс и Линтекс-Эслан - Линтекс).
Первая группа эксплантатов представлена сетками из полипропилена. Полипропиленовая сеть из монофиламентных нитей является эксплантатом, используемым при различных хирургических вмешательствах. Сетка позволяет замещать и укреплять мышечные и соединительнотканные поверхности при операциях, связанных с обширным иссечением тканей во время оперативных вмешательств, она применяется для пластики передней брюшной стенки при послеоперационных эвентрациях, для пластики грыжевых ворот. Эксплантат удерживает в фиксированном положении укрепляемые поверхности и служит каркасом для врастания соединительной ткани. Сетка не подвергается гидролизу и биодеградации, не теряет прочности. Вызывая слабо выраженную воспалительную реакцию, материал способствует образованию соединительной ткани, которая, прорастая в ячейки сетки, практически вовлекает ее в толщу формирующегося рубца. Монолитность и гидрофобность мононитей обеспечивают сетке устойчивость к инфицированию. Все сетки, представленные на рынке медицинской продукции, можно условно разделить на 2 группы - имеющие форму листа прямоугольной формы и уже готовые заготовки, не требующие интраоперационной раскройки. Последние более удобны для использования в типичных случаях пластики, возможность же придавать эксплантату индивидуальную для конкретного случая форму, необходима при технически сложных оперативных вмешательствах.
Фирма Линтекс предлагает очень широкий спектр сеток прямоугольной формы различных размеров, позволяя, тем самым, наиболее эффективно и экономно закрывать дефекты передней брюшной стенки, например, при послеоперационных вентральных грыжах большой протяженности. Кроме того, стоимость сеток Линтекс является одной из самых низких на российском рынке. Фирма Tyco (в прошлом Auto Suture) также выпускает полипропиленовые сетки прямоугольной формы различных размеров, они разработаны с учетом технических требований лапароскопической герниопластики.
Сетка из полипропилена SurgiMesh фирмы Resorba производится в двух вариантах плетения из монофиламентной полипропиленовой нити различных форм и размеров: прямоугольной, квадратной, округлой, овальной формы, а также, со сложными фигурными вырезами для специальных вмешательств. Неоспоримым достоинством является завершенность краев сетки, что предотвращает ее расплетание. Созданные специальные формы сеток могут быть использованы при лапароскопических вмешательствах. Premilene Mesh LP фирмы Aesculap из полипропилена - это "облегченная" сеть с низкой плотностью, что обеспечивает меньшую механическую травматизацию тканей, большую гибкость и адаптацию к движениям больного. Использование данного вида эксплантатов позволяет снизить частоту возникновения хронической боли в послеоперационном периоде, быстрейшую реабилитацию пациента. Для удобства использования выпускаются сетки различной формы с уже сформированными отверстиями для семенного канатика (подобно продукции фирмы Resorba) и разнообразные вставки. Итальянская фирма Herniamesh также предлагает как плоские листы сеток из полипропилена разнообразных размеров с различным видом плетения ниток, так и заготовки разных форм. Широчайший ассортимент представлен более, чем 50 сетками разных величин, жесткостей и их комбинаций. Примечательны жесткие и полужесткие с отверстиями без них заготовки, применяемые при операциях при паховых грыжах, заготовки анатомической формы; овальные и круглые заплаты с отверстиями и без них, трехмерные заплаты на овальной и прямоугольной мягкой или полужесткой основе. Сетчатые листы представлены четырьмя основными вариантами плетениями и жесткости, один вид сетки способен растягиваться. Инновационная технология применения слипающихся сеток с разрезами в разных плоскостях позволяет добиться более надежной фиксации, отсутствия сворачивания, смещения сетки, бесшовные методы фиксации предотвращают появление складок и мертвого пространства, что играет важную роль в профилактике послеоперационных осложнений. Фирма Ethicon производит не только типичные пролено-вые сетки, но также объемную сетчатую систему для хирургического лечения паховых грыж PROLENE Hernia System. Данная конструкция значительно повышает надежность пластики грыжевых ворот, и, при некотором опыте, упрощает ее технику. Система объеди-няет в себе три патогенетически обоснованные техники открытой ненатяжной герниопла-стики (внутренний лоскут, подобный тому, что используется при бесшовной пластике по Gilbert, наружный лоскут, подобный тому, что используется при пластике по Lichtenstein и соединительный цилиндр по Rutkow и Lichtenstein).
Разнообразные сетки из полипропилена производятся фирмами Bard, Tricomed, Atrium и т.д.
В настоящее время существует композиционные сетки, состоящие из нескольких материалов, как правило, полипропилена и какого-либо гидролизующегося в тканях материала. Эксплантаты из рассасывающихся материалов, например викрила, в настоящее время за рубежом не употребляются ввиду слишком быстрого их ферментативного гидролиза в тканях. При этом не успевает сформироваться достаточный пласт соединительной ткани, закрывающий грыжевой дефект и возникает рецидив. Композиционная сетка состоит из двух типов волокон; будучи внедренной в ткани, она обладает достаточно плотной структу-рой, обеспечивающей механическую прочность и устойчивость к деформации в первые сутки после операции. В дальнейшем часть волокон подвергается гидролизу, освобождая место для врастающей соединительной ткани, причем механическая прочность сетки на этом этапе в большой степени достигается уже за счет собственной рубцовой ткани. Таким образом, удельный вес остающегося в организме инородного тела сведен к минимуму.
Фирма Ethicon выпускает композиционные сетки из викрила и пролена Vipro и Vipro II, различающиеся между собой в основном способом плетения и плотностью. Также фирмой Ethicon производится композиционная монофиламентная сетка Ultrapro, состоящая из нерассасывающихся монофиламентных волокон пролена и гидролизующихся монофила-ментных полиглекапроновых волокон. Достоинства этого вида сетчатого материала сход-ны с сеткой Випро, однако нити из полиглекапрона, в отличие от викрила, обладают моно-филаментной структурой, что снижает фитильный эффект данного материала. Помимо этого, сетка Ultrapro обладает в интактном виде большей жесткостью, что удобно при пред-брюшинном способе фиксации эксплантата. Большой размер пор, обусловленный частич-ным гидролизом сетки, способствует формированию более гибкого и физиологичного соединительнотканного рубца.
В 1939 году из этиленгликоля и терефталевой кислоты был синтезирован полиэстер, известный в настоящее время как дакрон (Mersilene - Ethicon). В настоящее время фирмой Линтекс производятся сетчатые эксплантаты из полиэфира: Линтекс-Фторэкс и Линтекс-Эслан. Они изготовлены из биологически инертных лавсановых нитей. По заверениям производителя, сетки прочны и эластичны, не теряют свои физические характеристики в тканях организма. Линтекс-Эслан не осыпается при выкраивании, формоустойчив, он вызы-вает минимальную тканевую реакцию, однако обладает высокой капиллярностью и фитиль-ным эффектом. Отличительной особенностью Линтекс-Фторэкса является псевдомонофи-ламентность за счет фторполимерного покрытия, благодаря чему этот вид сетки не обладает капиллярностью, гидрофобен и более устойчив к инфицированию. Однако вышеуказанные достоинства данных материалов кажутся несколько неубедительными в сравнении с обще-признанным полипропиленом.
Наиболее высокотехнологичными синтетическими эксплантатами, применяемыми в настоящее время, являются двухсторонние сетки с неадгезивным покрытием. Наиболее известна из них сетка из пористого политетрафлюороэтилена - фторированного полимера, синтезированного еще в 1938г. Материал обладает микропористой структурой и способен к растяжению. С 70-х годов его начали использовать в сосудистой хирургии для изготовления протезов. Материал отличает пористость микроструктуры, обеспечивающая его гибкость и нежность, сетка из него (точнее, пленка) не травмирует ткани, не расслаивается на волокна при выкраивании, хорошо прорастает соединительной тканью. Он оказался прочнее, чем Марлекс, Пролен, Марсилен.
Фирма Gore производит сетки из пористого политетрафлюороэтилена (Gore-Tex) нескольких типов: Gore Mycromesh обладает всеми вышеперечисленными свойствами и с успехом используется для ненатяжной герниопластики, Gore Mycromesh Plus обладает дополнительным свойством - наличием антимикробных компонентов (карбоната серебра и диацетата хлоргексидина), предотвращающих микробную инвазию в течение 10 суток после имплантации.
Gore Dualmesh - двухслойный материал, сочетающий в себе две функционально различные поверхности: текстурную макропористую поверхность, через которую прорастает соединительная ткань, фиксирующая и укрепляющая эксплантат и гладкую микропористую поверхность, обеспечивающую минимальное прорастание ткани и предохранение от спаек с подлежащими тканями. Уникальность материала заключается в том, что при обширных дефектах передней брюшной стенки, выраженном рубцовом процессе с вовлечением парие-тальной брюшины возможна пластика с непосредственной укладкой сетки на органы брюшной полости.
Gore Dualmesh Plus - двухслойный биоматериал с антимикробными компонентами (карбонатом серебра и диацетатом хлоргексидина). Малоизвестная в России французская фирма Sofradim также специализируется на производстве двусторонних сеток с гидрофильным неадгезивным покрытием. Материалом нового поколения является Surgisis Gold фирмы Cook Surgical.
На мировом рынке медицинской продукции в настоящее время представлен большой выбор сетчатых эксплантатов. Они обладают различными физико-химическими характеристиками, знание которых позволит сделать оптимальный для каждого конкретного пациента выбор пластического материала, метода пластики передней брюшной стенки с учетом индивидуальных анатомических особенностей и реактивности организма, что позволяет добиться значительного снижения числа рецидивов грыж и послеоперационных осложне-ний и уменьшения материальных затрат на лечение.
Литература
1. Abrahams J.l., Jonassen O.T. The use of polyvinyl sponge in the repair of abdominal wall hernias // Surgery.- 1957.- Vol.42.- P.336.
2. Abrahamson J., Eldar S. The nylon darn repair for primary and re current inguinal hernias // Contemp Surg.- 1988.- Vol.32.- P.33.
3. Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L. Inguinal and femoral hernioplasty utilizing polypropylene patch and plug // Ann. Ital. Chir.- 1993.- Vol.44.- P.119-125.
4. Bouillot J.L., Servajean S., Berger N. et al. How to choose a mesh for the treatment of incisional hernias? // Ann. Chir.- 2004.- Vol.129, №3.- P.132-137.
5. Delany H.M., Rudavsky A., Lan S. Preliminary clinical experience with the use of absorbable mesh spknorrhaphy // J. Trauma.- 1985.- Vol.25.- P.909.
6. Gilbert A.I., Inguinal Hernia Repair: Biomaterials and Sutures Repair // Perspectives in General Surgery.- 1991.- Vol.2.- P.113-129.
7. Goepеl R. Ueber die Verschliessung von Bnichpfortcn durch Eiii heilung geflochtener fertiger Silberdrahtnetze (Silberdrahtpelotten) // Verh Disc Ges Chir.- 1900.- Vol.19.- P.174.
8. Johnson E.K., Hoyt C.H., Dinsmore R.C. Abdominal wall hernia repair: a long-term comparison of Sepramesh and Dualmesh in a rabbit hernia model // Am. Surg.- 2004.- Vol.70, №8.- P.657-661.
9. Kron B. Un nouveau materiel et tine technique simplifiee pour la cure des hernies bilaterales recidivecs ou non par voic pre-peritoneale ou sous-penroneale // J. Chir.- 1984.- Vol.121.- P.491.
10. Langenbach M.R., Schmidt J., Zirngibl H. Comparison of biomaterials in the early postoperative period // Surg. Endosc.- 2003.- Vol.17, №7.- P.1105-1109.
11. Lichtenstein I.L., Schulman A.C., Amid P.K. The tension-free hernioplasty // Am. J. Surg.- 1989.- Vol.157.-P.188.
12. Mesh implants in hernia repair. Inflammatory cell response in a rat model // Eur. Surg. Res.- 2003.- Vol.35, №3.- P.161-166.
13. Rosch R., Junge K., Schachtrupp A. et al. Persistent extracellular matrix remodelling at the interface to polymers used for hernia repair // Eur. Surg. Res.- 2003.- Vol.35, №6.- P.497-504.
14. Phelps A.M. A new operation for hernia // N. Y. Med. J.- l894.- Vol.60.- P.291.
15. Scheidbach H., Tamme C., Tannapfel A. et al. In vivo studies comparing the biocompatibility of various polypropylene meshes and their handling properties during endoscopic total extraperitoneal (TEP) patchplasty: an experimental study in pigs // Surg. Endosc.- 2004.- Vol.18, №2.- P.211-220.
16. Witzel O. Ueber den Verschluss von Bauchwunden und Bruchpforrcn durch versenktc Silberdrahtnetie (Einhei-lung von Filigranpelotten) // Centralbl. Chir. Lepiz.- 1900.- Vol.27.- P.257.
17. Wysocki A., Pozniczek M., Krzywon J., Bolt L. Use of polypropylene prostheses for strangulated inguinal and incisional hernias // Hernia.- 2001.- Vol.5, №2.- P.105-106.
18. Zimmerman L.M. The use of prosthetic materials in the repair of hernias // Surg. Clin. North. Am.- 1968.- Vol.48.- P.143.
http://pharmindex.ru
|
|
|
|