ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосуванняпрепарату

МІРЕНА

(MIRENA)

Загальна характеристика:

міжнародна та хімічна назва: левоноргестрел;

основні фізико-хімічні властивості: внутрішньоматкова система злевоноргестрелом та з інсертером (пристроєм для введення);

активна речовина: 1внутрішньоматкова система містить левоноргестрелу 52 мг (20 мкг/24 год);

допоміжні речовини: еластомер полідиметилсилоксану; кремнезем колоїднийбезводний; поліетилен; барію сульфат; заліза оксид.

Форма випуску. Внутрішньоматкова система злевоноргестрелом та пристрій для введення №1.

До складу системи входять пристрій для введення тавнутрішньоматкова система з левоноргестрелом, яка міститься в кінці пристроюдля введення.

Система складається з білої або майже білоїгормон-еластомерної серцевини, встановленої на Т-подібному корпусі та вкритоїнепрозорою трубкою. На одному кінці Т-подібного корпусу знаходиться петля, наіншому - два плічка. Дві нитки видалення прикріплені до петлі. Вертикальнийкорпус внутрішньоматкової системи входить в трубку для введення на кінціпристрою для введення. Система та пристрій для введення практично не міститьвключень.

Пристрій для введення складається з трубки длявведення, поршня, фланця, корпуса та повзуна.

Фармакотерапевтична група. Внутрішньоматковий контрацептив.Код АТС: G02ВА03.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка

Левоноргестрел —прогестаген, що широко використовується у гінекології: як прогестагеновийкомпонент у пероральних контрацептивах та у замісній гормональній терапії, абосамостійно для контрацепції у таблетках, що містять тільки прогестаген, та упідшкірних імплантах. Левоноргестрел може також вводитись у порожнину матки задопомогою внутрішньоматкових систем. Це дозволяє застосовувати дуже малі дози,оскільки гормон виділяється безпосередньо в цільовий орган.

Міренахарактеризується, головним чином, місцевою дією прогестагену в порожнині матки.Висока концентрація левоноргестрелу в ендометрії зменшує функцію рецепторівендометріального естрогену та прогестерону, завдяки чому ендометрій стаєнечутливим до циркулюючого естрадіолу, а також спостерігається значнийантипроліферативний ефект. Під час застосування системи Мірена спостерігалисьморфологічні зміни ендометрія та слабка локальна реакція на чужерідне тіло.Згущення цервікального слизу запобігає проходженню сперми по цервікальномуканалу. Локальне середовище матки та труб яєчників пригнічує рухливість іфункцію сперматозоїдів, запобігаючи заплідненню. У деяких жінок пригнічуєтьсяовуляція.

При аналізівикористання системи Мірена (13000 жінок-років) показник небажаної вагітностістановив 0,16 на 100 жінок-років.

Використаннявнутрішньоматкової системи Мірена не впливає на фертильність у майбутньому. Уприблизно 80% жінок, які бажали завагітніти, вагітність наставала протягом 12місяців після видалення системи.

Характерменструацій є наслідком прямої дії левоноргестрелу на ендометрій і невідображає циклу овуляції. Чіткої різниці у розвитку фолікулів, овуляції абопродукуванні естрадіолу та прогестерону у жінок з різним характеромменструальних кровотеч немає. У процесі інактивації проліферації ендометрія напочатковій фазі застосування протягом перших місяців можуть посилитиськровомазання. Згодом сильне пригнічення ендометрія призводить до скороченнятривалості та об’єму менструальних кровотеч під час застосування системиМірена. Незначні кров’янисті виділення часто переходять в олігоменорею абоаменорею. Навіть при аменореї у жінок, які використовують систему Мірена,нормально функціонують яєчники та підтримується рівень естрадіолу.

Систему Міренаможна успішно застосовувати у лікуванні ідіопатичної менорагії. У жінок зменорагією об’єм менструальних кровотеч скоротився на 88% по закінченнітретього місяця застосування системи. Менорагія, що спричинена підслизовимифібромами, може давати менш виражену позитивну реакцію. Внаслідок скороченняменструацій підвищується рівень гемоглобіну в крові. Мірена також полегшуєдисменорею.

ЕфективністьМірени у запобіганні гіперплазії ендометрія під час тривалого лікуванняестрогенами була однаково високою при введенні естрогену перорально татрансдермально. Частота випадків гіперплазії під час монотерапії естрогенами становить20%. У клінічних дослідженнях системи Мірена за участю 201 жінки уперіменопаузі та 259 жінок у постменопаузі, протягом п´яти роківспостереження не було зареєстровано жодного випадку гіперплазії ендометрія угрупі жінок у постменопаузі.

Доклінічна оцінкабезпечності, проведена на підставі результатів досліджень токсичності,генотоксичності та канцерогенності не вказують на існування будь-якогоспецифічного ризику для людського організму при застосуванні левоноргестрелу.

Фармакокінетика.

Після введення системи Мірена початкове вивільнення левоноргестрелу упорожнину матки становить 20 мкг/добу. Це забезпечує стабільну концентраціюлевоноргестрелу у плазмі, яка через перших кілька тижнів після введеннявстановлюється на рівні 0,4-0,6 нмоль/л (150-200 пкг/мл) у жінокрепродуктивного віку і приблизно 1 нмоль/л (300 пкг/мл) у жінок, які отримуютьзамісну терапію естрогенами. Після довготривалого використання системи протягом12, 24 і 60 місяців у молодих жінок, спостерігались концентрації левоноргестрелуу плазмі, що становлять 180±66 пкг/мл, 192±140 пкг/мл та 159±60 пкг/мл. У жіноку постменопаузі, що застосовують систему Мірена, концентрації левоноргестрелу вплазмі дорівнювали 276±119 пкг/мл, 196±87 пкг/мл та 152±43 пкг/мл - відповідно.Через низький рівень левоноргестрелу в плазмі системний ефект прогестагенузведений до мінімуму.

Левоноргестрел зв´язується із сироватковим альбуміном іглобуліном, що зв´язує статеві стероїди (ГЗСС). Відносний розподіл(вільний, альбумін-зв´язаний та ГЗСС-зв´язаний левоноргестрел)залежить від концентрації ГЗСС у сироватці. У вигляді вільного стероїдуперебуває тільки десь 2,5% загальної кількості левоноргестрелу в сироватці, а47,5% і 50% є зв´язаними з ГЗСС та альбуміном. Для левоноргестрелусередній об´єм розподілу становить приблизно 137 л, а метаболічнийкліренс із сироватки - приблизно 5,7 л за годину. Левоноргестрел екскретуєтьсяу вигляді метаболітів приблизно в однакових кількостях з сечею та фекаліями.Фармакологічна дія у метаболітів незначна або зовсім відсутня. Головнимметаболітом, що виводиться з сечею, є тетрагідроноргестрел.

Показання для застосування.

Контрацепція.

Ідіопатична менорагія.

Профілактика гіперплазії ендометрія під час замісноїтерапії естрогенами.

Спосіб застосування та дози.

Мірена вводитьсяу порожнину матки та діє протягом 5 років.

Початкова швидкість розчинення in vivo становить 20 мкг/добу та через 5років знижується до 11 мкг/добу. Середня за п´ятирічний період швидкістьрозчинення левоноргестрелу становить 14 мкг на добу.

· Введення і видалення/заміна

Жінкам репродуктивного віку систему Мірена можна вводити у порожнинуматки протягом семи днів від початку менструації. Провести заміну системиМірена на нову систему можна в будь-який час менструального циклу. Системутакож можна вводити одразу після аборту, що проводиться у першому триместрівагітності.

Післяпологове введення слід відкласти до повної інволюції матки, протейого можна проводити не раніше, як через 6 тижнів після пологів. Якщо інволюціянастає занадто повільно, доцільно розглянути питання про введення системи через12 тижнів після пологів. У випадку труднощів при введенні системи та/абонезвичного болю або кровотечі протягом або після введення, слід негайнопровести фізикальне обстеження та УЗД з метою виключити ймовірність перфорації.

При використанні системи Мірена з метою захисту ендометрія під часзамісної терапії естрогенами, її можна вводити жінкам з аменореєю у будь-якийчас або в останні дні менструації або кровотечі відміни.

Рекомендується, щоб Мірена вводилася тільки лікарем, який має досвідвведення системи та/або пройшов навчання щодо введення.

Систему Мірена видаляють, обережно потягнувши за нитки хірургічнимпінцетом. Якщо нитки непомітні, а система знаходиться у порожнині матки, їїможна вийняти за допомогою вузького гострого хірургічного затискача. Для цьогоможе бути потрібно провести розширення цервікального каналу.

Систему слід видалити через п´ять років. Якщо пацієнтка бажаєпродовжувати користуватися цим методом, у той самий час можна ввести новусистему.

Якщо вагітність не бажана, жінкам репродуктивного віку слід проводитивидалення системи під час менструації, якщо менструальний цикл є. Якщо системавидаляється у середині менструального циклу, а у жінки протягом тижня булистатеві стосунки, вона ризикує завагітніти, якщо разом з видаленням староїсистеми її не заміняють на нову.

· Інстукція щодо використання

Мірена надходить у продаж у стерильному пакеті, який не слід розкриватидо моменту встановлення системи. При поводженні із засобом без упаковки сліддотримуватись асептичних застережних заходів. Якщо захисний шар упаковкирозірваний, внутрішньоматкову систему слід забракувати як медичні відходи.

Побічна дія.

Побічні явища частіше виникають у перші місяці після введення системита зменшуються з часом.

Будь ласка, зверніть увагу на інформацію, описану в розділі“Особливості застосування”.

До дуже поширених побічних ефектів (що виникали у більше, як 10%пацієнток) належать маткові/вагінальні кровотечі, в тому числі кровомазання,олігоменорея, аменорея та доброякісні кісти яєчників.

У жінок репродуктивного віку середня кількість днів кровомазання намісяць знижується поступово з дев’яти до чотирьох днів протягом перших шестимісяців користування. Відсоток жінок з тривалими кровотечами (більше восьмиднів) скоротився з 20% до 3% за перші три місяці застосування. У клінічнихдослідженнях протягом першого року застосування системи у 17% жінокспостерігалася аменорея тривалістю щонайменше три місяці.

При застосуванні системи Мірена у комбінації із замісною терапієюестрогенами у більшості жінок у пери- та постменопаузі спостерігалиськровомазання та нерегулярні кровотечі протягом перших місяців лікування. Вподальшому кровотечі та кровомазання зменшувались, і майже у 40% жінок заостанні три місяці першого року застосування системи кровотечі зовсімприпинилися. У жінок у перименопаузі порушення менструальних кровотечспостерігались частіше, ніж у жінок у постменопаузі.

Частота появи доброякісних кіст яєчника залежить від методудіагностики, що застосовується. У клінічних випробуваннях збільшені за розміромфолікули діагностували у 12% жінок, що застосовували систему Мірена. Більшістьвипадків збільшення фолікулів були безсимптомними та зникали протягом трьохмісяців.

У таблиці зазначені побічні реакції за органами та системами. Їхчастота базується на даних клінічних випробувань.

Якщо жінка із встановленою системою Мірена вагітніє, підвищуєтьсявідносний ризик позаматкової вагітності. Крім того, повідомлялось про випадкираку молочної залози (частота невідома, див. розділ “Особливостізастосування”).

Протипоказання.

Вагітність або підозра на вагітність;

наявне запальне захворювання органів таза чи його рецидив;

інфекційне захворювання нижніх відділів статевих шляхів;

післяпологовий ендометрит;

інфікований аборт протягом останніх 3 місяців;

цервіцит;

цервікальна дисплазія;

злоякісні пухлини шийки матки або матки;

прогестагензалежні пухлини;

патологічні піхвові кровотечі, причина яких нез’ясована;

вроджені або набуті патології матки, включаючи фіброзні пухлини, якщовони деформують порожнину матки;

стани, пов´язані з підвищеною сприйнятливістю до інфекційнихзахворювань;

захворювання печінки в гострій стадії або пухлини печінки;

підвищена чутливість до компонентів препарату.

Передозування.

Не спостерігалося.

Особливості застосування.

За наявності будь-якого із зазначених нижче станів або захворюваньзастосовувати систему Мірена можна з обережністю, якщо подібні симптоми виникливперше, слід розглянути питання про доцільність видалення системи:

· мігрень, що супроводжується порушеннями зору або інші симптоми, щосвідчать про транзиторну ішемію головного мозку;

· надзвичайно сильний головний біль;

· жовтяниця;

· значне підвищення артеріального тиску;

· серецево-судинні захворюванні тяжкого ступеня, такі як інсульт абоінфаркт міокарда.

За даними останніх епідеміологічних досліджень у жінок, якікористуються контрацептивними таблетками, що містять тільки прогестаген,можливе незначне підвищення ризику розвитку венозної тромбоемболії, протерезультати цих досліджень не є статистично значущими. Однак слід термінововжити належних діагностичних та терапевтичних заходів при появі симптомів абоознак тромбозу. Симптоми венозного чи артеріального тромбозу можуть включати:односторонній біль та/або набряк ноги; різкий сильний біль у грудях, що можевіддавати в ліву руку; раптова задишка; кашель, що раптово почався; будь-якийнезвичний, тяжкий, тривалий головний біль; раптове зниження чи повна втратазору; диплопія; порушення мовлення або афазія, вертиго; колапс з парціальнимепілептичним нападом або без нього; слабкість або дуже виражене раптовеоніміння одного боку або однієї частини тіла; порушення рухових функцій;“гострий” живіт. Симптоми або ознаки, що вказують на тромбоз судин сітківки:нез’ясована часткова або повна втрата зору, поява проптозу або диплопії, набрякдиску зорового нерва або ураження судин сітківки.

Систему Мірена можна використовувати з обережністю жінкам з уродженимизахворюваннями серця або пороками клапанів серця за наявності ризику розвиткуінфекційного ендокардиту. Таким пацієнткам слід призначати профілактичнелікування антибіотиками перед введенням або видаленням внутрішньоматковоїсистеми (ВМС).

Низькі дози левоноргестрелу можуть вплинути на толерантність доглюкози, тому у пацієнток, хворих на діабет, що застосовують Мірена, слідконтролювати концентрацію глюкози в крові. Проте, зазвичай немає потребизмінювати терапевтичний режим у жінок, хворих на діабет, що використовують ВМС.

Нерегулярні кровотечі можуть маскувати певні симптоми та ознаки поліпівабо раку ендометрія, у цих випадках слід розглянути питання про проведеннядіагностики.

Мірена не є методом першого вибору для молодих жінок, у яких не буловагітностей, чи для жінок у постменопаузі з помітною атрофією матки.

Систему Мірена не можна використовувати як посткоїтальний контрацептив.

· Медичне обстеження/консультація

Перед введенням жінку слід поінформувати про ефективність, ризик іпобічні ефекти застосування системи Мірена. Слід провести фізикальне обстеженняпацієнтки, в тому числі органів таза, молочних залоз та аналіз цитологічногомазка. Слід виключити наявність вагітності та захворювань, що передаютьсястатевим шляхом, і вилікувати інфекційні захворювання статевих шляхів. Слідвизначити розташування матки та розмір порожнини матки. Особливо важливорозмістити Мірену у ділянці дна матки, щоб забезпечити однаковий впливпрогестагену на всю поверхню ендометрія. запобігти експульсії та досягтимаксимальної ефективності. Таким чином, слід ретельно дотримуватись інструкційдля введення системи. Оскільки техніка введення цієї системи відрізняється відтехніки введення інших внутрішньоматкових протизаплідних засобів, слід звернутиособливу увагу на оволодіння технікою правильного встановлення системи.Введення та видалення системи можуть спричинити біль та кровотечу. Процедураможе спричиняти запаморочення як вазовагальну реакцію або напад у хворих наепілепсію.

Жінка повинна пройти повторний огляд через 4-12 тижнів після введеннясистеми та раз на рік у подальшому або частіше, якщо виникнуть медичніпоказання.

У перші місяцітерапії часто спостерігаються нерегулярні кровотечі/кровомазання, тому передвведенням системи Мірена рекомендується виключити патологію ендометрія. Якщожінка продовжує користуватися системою Мірена, що була введена раніше з метоюконтрацепції, слід виключити патологію ендометрія у разі виникненняпатологічних кровотеч після призначення замісної терапії естрогенами. Якщонерегулярні кровотечі розвинулися протягом тривалого використання системи, слідтакож вжити відповідних діагностичних заходів.

· Оліго/аменорея

Серед жінок репродуктивного віку, що користуються системою Мірена, у20% поступово розвивалася олігоменорея та/або аменорея. Якщо у жінки черезшість тижнів після останньої менструації не настає нова менструація, слідпровести тест на вагітність. Якщо не спостерігають інших симптомів вагітності,немає потреби проводити повторний тест на вагітність у жінок з аменореєю.

Коли Мірена застосовується в комбінації з постійною замісною терапієюестрогенами, у більшості жінок протягом першого року поступово зникаютьменструації.

· Інфекційні захворюванняорганів таза

Трубка для введення системи запобігає забрудненнюсистеми мікроорганізмами в процесі введення, пристрій для введення такожсконструйований для зведення до мінімуму ризику виникнення інфекційнихзахворювань. У жінок, які користуються мідними внутрішньоматковими пристроями,найвищий рівень розвитку інфекційних захворювань органів таза спостерігався протягомпершого місяця після введення, з часом рівень захворювань знижувався.Результати кількох досліджень дозволяють припускати, що рівень розвиткуінфекційних захворювань органів малого таза нижче у жінок, що застосовуютьсистему Мірена, ніж у жінок, що використовують мідні внутрішньоматковіпристрої. Доведено, що фактором ризику розвитку запалення органів таза єнаявність у жінки кількох статевих партнерів. Інфекційні захворювання органівтаза можуть призвести до серйозних наслідків, вплинути на репродуктивну функціюі підвищити ризик виникнення позаматкової вагітності.

Якщо у жінки спостерігається рецидив ендометриту або інфекційногозахворювання органів таза чи гостре запалення тяжкого ступеня або таке, що непіддається лікуванню протягом декількох днів, систему Мірена слід видалити.

Необхіднопровести бактеріологічні дослідження та рекомендується спостерігати запацієнткою навіть за наявності окремих симптомів інфекційного захворювання.

· Експульсія

Симптомами часткової або повної експульсії будь-якоговнутрішньоматкового пристрою можуть бути біль і кровотеча. Проте система можевийти з порожнини матки й непомітно для жінки. Часткова експульсія системиМірена з матки може знизити її ефективність. Оскільки Мірена знижує кількістьменструальних виділень, їх посилення може бути ознакою експульсії.

Систему Мірена, що змістилася, слід видалити. У той самий час можнаввести нову систему.

Жінку слід проконсультувати, як перевіряти наявність ниток системиМірена.

· Перфорація

У поодиноких випадках, найчастішепід час введення, внутрішньоматковий контрацептив може проникнути в стінку абошийку матки чи проткнути її. Таку систему необхідно видалити. Ризик перфораційможе зростати при введенні у післяпологовий період (див. розділ “Спосібзастосування та дози”), в період лактації та у жінок з фіксованим загиномматки.

· Позаматкова вагітність

Жінки з попередніми позаматковими вагітностями, хірургічними операціямина трубах або інфекційними захворюваннями органів тазу в анамнезі належать догрупи підвищеного ризику позаматкової вагітності. Можливість позаматковоївагітності слід розглянути у разі появи болю в нижній частині черевноїпорожнини, особливо за відсутності менструацій або якщо кровотечі з’являються ужінки з аменореєю. Рівень позаматкових вагітностей у жінок, які застосовуютьсистему Мірена, становить 0,06 на 100 жінок/років. Цей рівень нижчий за рівень0,3-0,5 на 100 жінок/років, підрахований для жінок, які не користуютьсяконтрацептивами взагалі. Абсолютний ризик позаматкової вагітності у жінок, якізастосовують систему Мірена, низький. Проте, якщо жінка із встановленоюсистемою Мірена вагітніє, підвищується відносний ризик позаматкової вагітності.

· Відсутні нитки

Якщо під час наступного огляду нитки видалення візуально відсутні ушийці матки, слід виключити вагітність. Нитки, можливо, увійшли в матку абошийку матки та можуть знову з´явитися під час наступної менструації. Якщовагітність була виключена, місцезнаходження ниток можна визначити обережнимзондуванням відповідним інструментом. Якщо знайти нитки не вдається, система,можливо, вийшла. Щоб упевнитись у правильному розташуванні системи, можнаскористатися ультразвуковою діагностикою. Якщо можливості провестиультразвукове обстеження немає або ультразвукове обстеження не надало бажанихрезультатів, для визначення розміщення системи Мірена можна скористатисярентгеном.

· Затримка атрезії фолікулів

Через те, що контрацептивний ефект системи Мірена головним чиномпов’язаний з місцевою дією, цикли овуляції з розривом фолікула зазвичайвідбуваються у жінок репродуктивного віку. Іноді атрезія фолікула затримуєтьсяі розвиток фолікула може продовжуватися. Такі збільшені фолікули клінічно неможна відрізнити від кіст яєчника. Збільшені фолікули були діагностовані у приблизно12% жінок, які користуються системою Мірена. Більшість таких фолікулів єбезсимптомними, хоча деякі можуть супроводжуватися болями в ділянці таза абодиспареунією.

У більшості випадків збільшені фолікули зникають спонтанно протягомдвох-трьох місяців спостереження. Якщо цього не відбулося, рекомендуєтьсярегулярно проводити ультразвукові обстеження або інші діагностичні/терапевтичніпроцедури. У поодиноких випадках може виникнути потреба у хірургічномувтручанні.

Вагітність ілактація

Систему Мірена не застосовують під час вагітності або у разі підозри навагітність. Якщо жінка завагітніла при встановленій системі Мірена,рекомендується видалити систему, оскільки будь-який внутрішньоматковийконтрацептив, що залишиться в матці під час вагітності, збільшує ризик викиднята передчасних пологів. Видалення системи Мірена або прощупування матки можепризвести до спонтанного аборту. Якщо обережно витягнути систему не вдалося,слід розглянути питання про переривання вагітності. Якщо жінка бажає зберегти вагітністьі не має можливості видалити систему, її слід поінформувати про ризик і можливінаслідки передчасних пологів для дитини. Перебіг такої вагітності потребуєуважного спостереження. Слід виключити позаматкову вагітність. Лікар повиненпорадити жінці інформувати його про всі симптоми, що можуть бутипов´язані з ускладненнями вагітності, наприклад судомний біль у черевнійпорожнині з підвищенням температури.

Через внутрішньоматкове введення та локальний впливгормону не можна повністю виключити тератогенність (особливо вірилізацію).Завдяки високій контрацептивній ефективності, клінічний досвід результатіввагітностей із системою Мірена обмежений, однак слід поінформувати жінку, що наданий момент не було виявлено вроджених вад у дітей внаслідок використанняматерями системи Мірена у випадках, коли вагітність тривала до народженнядитини при встановленій системі Мірена.

Левоноргестрел виявлявся у грудному молоці жінок, які годують, однакризик впливу на дитину дози речовини, що вивільняється з системи Мірена, якавстановлена у порожнині матки, малоймовірний.

Шкідливого впливу на ріст і розвиток дитини не було виявлено призастосуванні тільки прогестагену через шість тижнів після пологів. Методи звикористанням тільки прогестагенів продемонстрували відсутність впливу накількість чи якість грудного молока. Випадки маточної кровотечі у жінок, якікористуються системою Мірена в період лактації, були поодинокими.

 Вплив на здатність керувати автомобілем або працювати з механізмами.

Не відомий.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Метаболізм прогестагенів може зростати при одночасному застосуванніречовин, які індукують ферменти, що беруть участь у метаболізмі лікарськихзасобів, особливо ферменти цитохрому Р450 залежної системи, такі якпротисудомні засоби (наприклад, фенобарбітал, фенотоїн, карбамазепін) тапрепарати для лікування інфекційних захворювань (наприклад, рифампіцин,рифабутин, невірапін, ефавіренц). Вплив цих ліків на контрацептивну ефективністьсистеми Мірена невідомий, однак вважається, що він незначний через локальниймеханізм дії препарату.

Умови та термін зберігання.

Зберігати при температурі 15-30° С у захищеному від вологи та прямогосонячного світла місці. Термін зберігання – 3 роки.