ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосуванняпрепарату

АНАФРАНІЛ

(ANAFRANIL®)

Загальна характеристика:

міжнародна та хімічна назви: clomipramine;3-хлор-5-[3-(диметиламіно)-пропіл]-10,11-дигідро-5Н-дибенз[b,f]азепінгідрохлорид (кломіпраміну гідрохлорид);

основні фізико-хімічні властивості: світло-жовтого кольору, округлі, двоопуклітаблетки в цукровій оболонці, практично без запаху; на одному боці маркування“CG”, на іншому “FH” коричневим чорнилом;

склад: 1 таблетка містить кломіпраміну гідрохлориду 25 мг;

допоміжні речовини: гліцерин (85%, РН), лактози моногідрат, магніюстеарат, крохмаль кукурудзяний, кислота стеаринова,гідроксипропілметилцелюлоза, вінілпіролідону/вінілацетату сополімер, целюлозамікрокристалічна, титану діоксид, заліза оксид жовтий, поліетиленгліколь 8000,полівінілпіролідон, сахароза, тальк, двоокис кремнію колоїдний, безводний.

Форма випуску. Таблетки, вкриті цукровою оболонкою.

Фармакотерапавтична група. Антидепресанти. Неселективні інгібітори зворотногонейронального захоплення моноамінів. Код АТС N06A A04.

Фармакологічні властивості. Вважається, що лікувальна дія кломіпрамінуздійснюється за рахунок його здатності інгібувати зворотне нейрональнезахоплення норадреналіну (НА) і серотоніну (5-НТ), причому найважливішим єпригнічення зворотного захоплення серотоніну.

Кломіпраміну, крім того, властивий широкий спектр інших фармакологічнихдій: альфа₁-адренолітична, антихолінергічна, антигістамінна таантисеротонінергічна (блокада 5-НТ-рецепторів).

Фармакодинаміка. Кломіпрамін впливає на депресивний синдром у цілому, втому числі здебільшого на такі його типові прояви, як психомоторназагальмованість, пригнічений настрій і тривожність. Клінічний ефектвідмічається звичайно через 2 – 3 тижні лікування.

Кломіпрамін має також специфічний вплив при обсесивно-компульсивнихрозладах, який відрізняється від його антидепресивного ефекту.

Дія кломіпраміну при хронічних больових синдромах, зумовлених або незумовлених соматичними захворюваннями, пов’язана з полегшенням передачінервового імпульсу, опосередкованої серотоніном і норадреналіном.

Фармакокінетика.

Всмоктування.Кломіпрамін повністю всмоктується із шлунково-кишкового тракту. Системнабіодоступність незміненого препарату становить приблизно 50%, це пов’язано звираженим метаболізмом при першому проходженні через печінку, що призводить доутворення активного метаболіту, N-десметилкломіпраміну.

Після прийому постійної дози препарату внутрішньо рівноважніконцентрації кломіпраміну у плазмі крові в окремих пацієнтів значною міроюваріюють. При щоденному застосуванні препарату у дозі 75 мг/добу рівноважнаконцентрація препарату в плазмі встановлюється у діапазоні 20 - 175 нг/мл.

Значення рівноважної концентрації активного метаболітуN-десметилкломіпраміну знаходяться в аналогічному діапазоні. Однак при прийомікломіпраміну по 75 мг на день ці значення на 40 – 85% вищі, ніж концентраціякломіпраміну.

Розподіл. Зв’язування кломіпраміну з білками плазми кровідосягає 97,6%. Уявний об’єм розподілу становить приблизно 12–17 л/кг маси тіла.Концентрації препарату у спинномозковій рідині дорівнюють приблизно 2% відрівня його у плазмі крові. Кломіпрамін проникає у материнське молоко, девиявляється у концентраціях, близьких до концентрацій у плазмі крові.

Метаболізм. Основний шлях метаболізму кломіпраміну -деметилювання з утворенням активного метаболіту, N-десметилкломіпраміну.N-десметилкломіпрамін може бути сформований декількома ферментами P450, восновному CYP3A4, CYP2C19, і CYP1A2. Кломіпрамін і N-десметилкломіпрамін гідроксилюютьсяз утворенням 8-гідроксикломіпраміну або 8-гідрокси-N-десметилкломіпраміну.Активність 8-гидроксиметаболітів не визначена in vivo. Кломіпрамін такожгідроксилюється по 2 позиції і N-десметилкломіпрамін може надалі деметилюватисяз утворенням дидесметилкломіпраміну. 2- і 8-гідроксиметаболіти виділяються якглюкороніди із сечею. Виведення активних компонентів, кломіпраміну іN-десметилкломіпраміну, утворюючи 2- і 8-гідроксикломіпрамін, каталізує CYP2D6.

Виведення. Після прийому препаратувнутрішньо період напіввиведення із плазми кломіпраміну становить у середньому21 годину (діапазон коливань - від 12 до 36 год), а десметилкломіпраміну – всередньому 36 годин.

Приблизно 2/3 від одноразової дози кломіпраміну виводиться у виглядіводорозчинних кон’югатів із сечею і приблизно 1/3 дози – з калом. У незміненомустані із сечею виводиться приблизно 2% від прийнятої дози кломіпраміну іприблизно 0,5% - десметилкломіпраміну.

Фармакокінетика в окремих групах хворих. У пацієнтів похилоговіку, незалежно від прийнятої дози кломіпраміну, внаслідок зниженняінтенсивності метаболізму кломіпраміну концентрації його у плазмі вищі, ніж упацієнтів молодшого віку. Вплив порушень функції печінки і нирок нафармакокінетику кломіпраміну поки що не вивчений.

Показання для застосування.

Депресивні стани різної етіології, що перебігають з різноюсимптоматикою:

ендогенні, реактивні, невротичні, органічні, замасковані, інволюційніформи депресії;

депресія у хворих на шизофренію і психопатії;

депресивні синдроми, що виникають у старечому віці; депресивні стани,зумовлені хронічним больовим синдромом або хронічними соматичнимизахворюваннями, депресивні порушення настрою реактивної, невротичної абопсихопатичної природи.

Обсесивно-компульсивні синдроми.

Фобії і панічні розлади (напади).

Катаплексія, що супроводжує нарколепсію.

Хронічний больовий синдром.

Нічний енурез (тільки у пацієнтів старше 5 років і за умови виключенняорганічних причин захворювання).

Спосіб застосування та дози. Дозу препарату підбирають індивідуально, зурахуванням стану пацієнта. Тактика лікування полягає у досягненні оптимальногоефекту на фоні застосування найменших доз препарату, а також в обережному їхзбільшенні, особливо для пацієнтів похилого віку і підлітків, які більш чутливідо Анафранілу, ніж пацієнти проміжних вікових груп.

Депресія, обсесивно-компульсивні синдроми і фобії. Лікування розпочинають з призначення 1таблетки, вкритої оболонкою, що містить 25 мг кломіпраміну, 2 – 3 рази на день.Потім, протягом першого тижня лікування, дозу препарату поступово підвищують,наприклад на 25 мг через кожні декілька днів (залежно від переносимості) додосягнення добової дози, що становить 4 – 6 таблеток по 25 мг. У тяжкихвипадках добова доза може бути підвищена до максимальної, що дорівнює 250 мг.Після того як буде досягнуто чітко виражене поліпшення, підбирають підтримуючудозу препарату, що становить 2 – 4 таблетки по 25 мг.

Панічні розлади, агорафобія. Лікування розпочинають із застосування 10 мгкломіпраміну на день, можливо у комбінації з препаратом групи бензодіазепінів.Потім, залежно від переносимості Анафранілу, його дозу підвищують до досягненнябажаного ефекту; після цього поступово відміняють препарат групибензодіазепінів. Необхідна у цих випадках добова доза Анафранілу значною міроюваріює від пацієнта до пацієнта і знаходиться у діапазоні 25 - 100 мг. Занеобхідності вона може бути збільшена до 150 мг. Рекомендується не припинятилікування протягом 6 місяців, повільно знижуючи при цьому підтримуючу дозупрепарату.

Катаплексія, щосупроводжує нарколепсію. Добовадоза Анафранілу дорівнює 25 – 75 мг.

Хронічнібольові синдроми. ДозаАнафранілу повинна підбиратися індивідуально (10 – 150 мг на день), зурахуванням супутнього прийому аналгетичних засобів (а також з урахуваннямможливості зменшення їх застосування).

Пацієнтипохилого віку. Лікуваннярозпочинають з призначення 10 мг на день. Потім поступово, приблизно протягом10 днів, добову дозу препарату підвищують до оптимального рівня, що становить30 – 50 мг, і зберігають її на цьому рівні до закінчення лікування.

Діти тапідлітки. Початкова доза -25 мг на день зі збільшенням в індивідуальному графіку до 3 мг/кг або 100 мгпротягом перших 2 тижнів. Доза може бути збільшена протягом наступних декількохтижнів до 3 мг/кг або 200 мг.

Нічний енурез.Початкова доза Анафранілу удітей 5 – 8 років дорівнює 20 – 30 мг; для дітей 9 – 12 років – 1 – 2 таблеткипо 25 мг; для дітей старшого віку – 1 – 3 таблетки по 25 мг. Застосування вищихдоз показано тим пацієнтам, в яких відсутній клінічний ефект після 1-го тижнялікування. Звичайно вся добова доза препарату призначається в один прийом післявечері, але в тих випадках, коли мимовільне сечовипускання відмічається у раннінічні години, частину дози Анафранілу застосовують раніше, о 16 годині. Післядосягнення бажаного ефекту лікування слід продовжити протягом 1 – 3 місяців,поступово знижуючи дозу Анафранілу.

Досвідузастосування Анафранілу для лікування дітей до 5 років немає.

Побічна дія. Небажані явища, що виникають, як правило, єслабовираженими і транзиторними, зникають у ході продовження лікування абопісля зниження дози Анафранілу. Вони не завжди пов’язані з рівнем активноїречовини препарату в плазмі крові або з його дозою. Деякі небажані явища, такі якзагальна слабкість, порушення сну, хвилювання, відчуття тривоги, запор, сухістьу роті, часто буває важко відрізнити від проявів депресії.

У разі розвитку серйозних побічних реакцій з боку нервової системи абопсихічного статусу Анафраніл повинен бути відмінений.

Особи похилого віку особливо чутливі до змін з боку нервової,серцево-судинної систем, психічної сфери, а також до антихолінергічної діїАнафранілу. Метаболізм і виведення лікарських засобів у цьому віці можутьуповільнюватися, що призводить до підвищення концентрацій препаратів у плазмікрові навіть при використанні середніх терапевтичних доз.

Частота виникнення побічних реакцій оцінюється таким чином: “дужечасто” - > 10%, “часто” – від > 1 до < 10%, “іноді” – від > 0,1 до< 1%, “рідко” – від > 0,01% до < 0,1%, “дуже рідко” - < 0,01%.

З боку психічної сфери: дуже часто – сонливість, загальна слабкість,занепокоєння, підвищення апетиту; часто – розгубленість, дезорієнтація,галюцинації (особливо у пацієнтів похилого віку та у пацієнтів з хворобою Паркінсона),відчуття тривоги, збудження, порушення сну, маніакальний стан, гіпоманіакальнийстан, агресивність, порушення пам’яті, деперсоналізація, посилення депресії,порушення концентрації уваги, безсоння, нічні кошмари, позіхання; іноді –активація симптомів психозу.

З боку неврологічної сфери: дуже часто – запаморочення, тремор,головний біль, міоклонус; часто – делірій, порушення мови, парестезії, м’язоваслабкість, підвищення тонусу м’язів; іноді – судоми, атаксія; дуже рідко –зміни на електроенцефалограмі, гіперпірексія.

Антихолінергічні ефекти: дуже часто – сухість у роті, пітливість,запори, порушення акомодації, нечіткість зору, порушення сечовипускання; часто– припливи, мідріаз; дуже рідко – глаукома, затримка сечі.

З боку серцево-судинної системи: часто – синусова тахікардія,серцебиття, ортостатична гіпотензія, клінічно незначущі зміни на ЕКГ (наприкладінтервал ST або зубця Т) у пацієнтів, які не мають захворювань серця; іноді –аритмії, підвищення артеріального тиску; дуже рідко – порушення внутрішньосерцевоїпровідності (наприклад розширення комплексу QRS, збільшення інтервалу QT, зміниінтервалу PQ, блокада ніжок пучка Гіса, двонаправлена шлуночкова тахікардія,особливо у пацієнтів з гіпокаліємією).

З боку шлунково-кишкового тракту: дуже часто – нудота; часто –блювання, дискомфорт у животі, діарея, анорексія.

З боку печінки: часто – підвищення рівня трансаміназ у крові; дужерідко – гепатит з жовтухою чи без неї.

Дерматологічні реакції: часто – алергічні шкірні реакції (висип,кропив’янка), фотосенсибілізація, свербіж; дуже рідко – набряки (місцеві абозагальні), випадання волосся.

З боку ендокринної системи та обміну речовин: дуже часто – збільшеннямаси тіла, порушення лібідо і потенції; часто – галакторея, збільшення молочнихзалоз; дуже рідко - синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону.

Реакції гіперчутливості: дуже рідко – алергічний альвеоліт (пневмоніт)з еозинофілією або без неї, системні анафілактичні/анафілактоїдні реакції,включаючи гіпотензію.

З боку системи кровотворення: дуже рідко – лейкопенія, агранулоцитоз,тромбоцитопенія, еозинофілія, пурпура.

З боку органів чуття: часто – порушення смакових відчуттів, шум увухах.

Інші. Після раптової відміни або швидкого зниження дози Анафранілуіноді виникають такі симптоми: нудота, блювання, біль у животі, діарея,безсоння, головний біль, дратівливість, відчуття тривоги.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до кломіпраміну або будь-яких інших інгредієнтівпрепарату, перехресна підвищена чутливість до трициклічних антидепресантівгрупи дибензазепіну.

Одночасне застосування інгібіторів МАО, а також період менше 14 днів доі після їх застосування. Протипоказано також одночасне застосування селективнихінгібіторів МАО-А оборотної дії, таких як моклобемід.

Недавно перенесений інфаркт міокарда.

Уроджений синдром подовженого інтервалу QT.

Передозування. Симптоми і скарги, що розвиваються при передозуванніАнафранілу, який прийнято внутрішньо, схожі на ті, що описані при передозуванніінших трициклічних антидепресантів. Головними ускладненнями є порушення з бокудіяльності серця і неврологічні розлади. У дітей випадковий прийом препаратувнутрішньо треба розцінюватися як дуже серйозний випадок, який може матилетальний кінець, незалежно від прийнятої дози.

Скарги і симптоми. Симптоми звичайно виникають протягом 4 годин післяприйому препарату і досягають максимальної вираженості через 24 години.Внаслідок повільного всмоктування (антихолінергічна дія препарату) тривалістьперіоду напіввиведення і гепатоентеральної рециркуляції активної речовини,період, протягом якого пацієнт залишається у “зоні ризику”, досягає 4 – 6 днів.

З боку центральної нервової системи: сонливість, ступор, кома, атаксія,занепокоєння, збудження, посилення рефлексів, ригідність м’язів, хореоатетоїднірухи, судоми. Крім того, можуть спостерігатися симптоми, пов’язані ізсеротоніновим синдромом (наприклад гіперпірексія, міоклонус, делірій та кома).

З боку серцево-судинної системи: гіпотензія, тахікардія, аритмія,подовження інтервалу QT та аритмії з двонаправленою шлуночковою тахікардією,порушення внутрішньосерцевої провідності, шок, серцева недостатність; дужерідко – зупинка серця.

Крім того, можливі пригнічення дихання, ціаноз, блювання, пропасниця,мідріаз, пітливість, олігурія або анурія.

Лікування. Специфічного антидоту не існує. Лікування -переважно симптоматичне і підтримуюче.

При підозрі на передозування Анафранілу, особливо у дітей, пацієнтаслід госпіталізувати і уважно спостерігати за ним протягом 72 годин.

Якщо пацієнт єпритомним, слід якнайшвидше зробити промивання шлунка або спровокуватиблювання. Якщо пацієнт є непритомним, перед початком промивання шлунка слід дляпрофілактики аспірації провести інтубацію трахеї за допомогою трубки зманжетою, блювання у цьому випадку не викликають. Вказані заходи рекомендуєтьсяпроводити у тому випадку, якщо з моменту передозування пройшло 12 годин інавіть більше, оскільки антихолінергічна дія Анафранілу може сповільнювативипорожнення шлунка. Для сповільнення всмоктування препарату доцільним є застосуванняактивованого вугілля.

Лікуваннягрунтується на застосуванні сучасних методів інтенсивної терапії з постійниммоніторуванням функцій серця, газового складу та електролітів крові, а також навживанні за необхідності таких невідкладних заходів, як протисудомна терапія,штучна вентиляція легенів і методи реанімації. Відтоді, як з’явилисяповідомлення про те, що фізостигмін може спричинювати виражену брадикардію,асистолію та судоми, застосовувати цей препарат для лікування передозуванняАнафранілу не рекомендується. Гемодіаліз і перитонеальний діаліз неефективні,оскільки концентрації кломіпраміну в плазмі крові незначні.

Особливості застосування. Перед початком терапії Анафранілом треба оцінитирівень калію сироватки та при його зменшенні треба його скоригувати.

Відомо, що трициклічні антидепресанти знижують поріг судомноїготовності, тому Анафраніл повинен призначатися з особливою обережністю хворимна епілепсію, а також за наявності інших факторів, що спричиняють виникненнясудомного синдрому, наприклад при ушкодженнях головного мозку будь-якоїетіології, одночасному застосуванні нейролептичних засобів, у період відмовивід алкоголю або відміни препаратів, які мають протисудомні властивості(наприклад бензодіазепінів). Вважається, що виникнення судом під час прийомуАнафранілу залежить від величини дози препарату. У зв’язку з цим не слідперевищувати рекомендовану добову дозу Анафранілу.

З особливою обережністю слід призначати Анафраніл пацієнтам ізсерцево-судинними захворюваннями, перш за все із серцево-судинноюнедостатністю, порушеннями внутрішньосерцевої провідності (наприклад затріовентрикулярною блокадою І – ІІІ ступеня) або аритміями. У таких пацієнтів,як і у пацієнтів похилого віку, необхідно регулярно контролювати показникифункції серцево-судинної системи та ЕКГ.

Можливий ризик збільшення інтервалу QT при вищих терапевтичних дозахабо терапевтичних концентраціях кломіпраміну, а також у випадку сумісногопризначення з селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну чиінгібіторами зворотного захоплення серотонін-норадреналіну. Тому одночасногопризначення препаратів, які можуть спричинювати накопичення кломіпраміну,потрібно уникати. Також необхідно уникати одночасного призначення препаратів,які можуть подовжувати інтервал QTс. В основі цих явищ - гіпокаліємія. Томуперед призначенням Анафранілу або Анафранілу у поєднанні з інгібіторамисеротоніну, серотонін-норадренергічними інгібіторами чи діуретиками требаоцінити рівень калію у сироватці.

Оскільки препарат має антихолінергічні властивості, його слідпризначати з особливою обережністю пацієнтам, в анамнезі яких є показання напідвищений внутрішньоочний тиск, закритокутову глаукому або затримку сечі(наприклад унаслідок захворювань передміхурової залози).

Через ризик серотонінергічної токсичностінеобхідно дотримуватися рекомендованих доз і з обережністю збільшувати дозу,якщо одночасно призначений інший серотонінергічний препарат. Синдром серотонінуз такими ознаками, як гіперпірексія, міоклонус, ажитація, напади, делірій ікома, може виникати, коли кломіпрамін застосовується одночасно зсеротонергічними препаратами, такими як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, інгібітори зворотногозахоплення серотонін-норадреналіну, трицикличні антидепресанти чи препаратилітію. Для флуоксетину період вимивання становить 2 – 3 тижні, якийрекомендується витримати до та після лікування флуоксетином.

Потрібно бути обережними при лікуванні трициклічними антидепресантамипацієнтів з тяжкими захворюваннями печінки, а також пацієнтів з пухлинамимозкового шару надниркових залоз (наприклад з феохромоцитомою, нейробластомою),оскільки в цьому випадку ці препарати можуть провокувати розвитокгіпертонічного кризу.

У багатьох пацієнтів з панічними нападами на початку лікуванняАнафранілом посилюється тривожність. Таке парадоксальне посилення тривожності єнайбільш вираженими у перші дні терапії і звичайно затихає протягом 2 тижнів.

У хворих на шизофренію, які отримують трициклічні антидепресанти, інодівідмічається активація психозу.

Відомо, що у пацієнтів з циклічними афективними розладами, якіприймають трициклічні антидепресанти, в період депресивної фази можутьрозвиватися маніакальні або гіпоманіакальні стани. У таких випадках можевиникнути необхідність знизити дозу Анафранілу або його відмінити і призначитиантипсихотичний засіб. Після купірування зазначених станів, якщо є показання,лікування Анафранілом у низьких дозах можна відновлювати.

Перед початком терапії Анафранілом рекомендується виміряти артеріальнийтиск, оскільки у хворих на ортостатичну гіпотензію або з лабільністю судинноїсистеми може відмічатися різке зниження артеріального тиску.

Через можливі кардіотоксичні ефекти слід бути обережними при лікуванніхворих на гіпертиреоз або пацієнтів, які отримують препарати гормонівщитовидної залози.

У пацієнтів із захворюваннями печінки рекомендується періодичноконтролювати активність печінкових ферментів.

Хоча про зміни рівня лейкоцитів у період лікування Анафраніломповідомлялося лише в окремих випадках, рекомендується періодичне дослідженняскладу периферичної крові і уважність щодо таких симптомів, як пропасниця ібіль у горлі, особливо у перші місяці терапії або під час тривалогозастосування препарату.

Анафраніл, як і інші трициклічні антидепресанти, призначають упоєднанні з електросудомною терапією тільки за умови пильного медичногоспостереження.

У пацієнтів, схильних до психічних розладів, і пацієнтів похилого вікутрициклічні антидепресанти можуть провокувати розвиток лікарських психозів,переважно вночі. Після відміни лікарського препарату зазначені розлади зникаютьпротягом декількох днів.

При виражених депресіях зростає ризик суїцидальних дій, який можезберігатися до досягнення істотної ремісії. У зв’язку з цим на початкулікування може бути показана комбінація Анафранілу з препаратами групибензодіазепінів або з нейролептичними засобами. Є повідомлення про те, що нафоні прийому Анафранілу відмічається менша кількість летальних випадків черезпередозування, ніж на фоні прийому інших трициклічних антидепресантів.

Необхідна обережність при лікуванні Анафранілом пацієнтів з хронічнимизапорами. Трициклічні антидепресанти можуть спричинювати паралітичну кишковунепрохідність, переважно у пацієнтів похилого віку або у пацієнтів, яківимушені дотримуватись постільного режиму.

Перед проведенням загальної або місцевої анестезії слід попереджуватианестезіолога про те, що пацієнт приймає Анафраніл.

Повідомлялося про виникнення карієсу зубів при тривалому лікуваннітрициклічними антидепресантами. Тому у випадку тривалої терапії Анафраніломрекомендується регулярне обстеження пацієнта стоматологом.

Внаслідок антихолінергічної дії, властивої трициклічнимантидепресантам, можливо зниження сльозовиділення і відносне збільшеннякількості слизу у складі слізної рідини, що може призвести до ушкодженняепітелію рогівки у пацієнтів, які користуються контактними лінзами.

Слід уникати різкої відміни Анафранілу, оскільки це може призвести довиникнення побічних реакцій.

Вагітність і лактація. Досвід застосування Анафранілу в періодвагітності обмежений. Оскільки відомі окремі повідомлення про можливий зв’язокміж прийомом трициклічних антидепресантів і порушеннями розвитку плода, слідуникати застосування Анафранілу в період вагітності, за винятком тих випадків,коли очікуваний ефект від лікування матері безсумнівно перевищує потенційнийризик для плода.

У тих випадках, коли трициклічні антидепресанти застосовувалися вперіод вагітності і до настання пологів, у новонароджених протягом перших декількохгодин або днів розвивався синдром відміни, що виявлявся у вигляді задишки,сонливості, колік, дратівливості, гіпотензії або гіпертензії, тремору абоспастичних явищ. Щоб уникнути розвитку цього синдрому, Анафраніл повинен бути,по можливості, поступово відмінений, приблизно за 7 тижнів до очікуванихпологів. Оскільки активна речовина препарату проникає у грудне молоко, слід абоприпинити грудне вигодовування, або поступово відміняти Анафраніл.

Вплив на здатність керувати автомашиною і працювати з механізмами.Пацієнти, які приймають Анафраніл, повинні бути попереджені про те, що у нихможуть виникати нечіткість зору, сонливість та інші порушення з боку ЦНС і що втаких випадках їм слід відмовитися від керування автомашиною, роботи змеханізмами, а також від занять іншими видами діяльності, що потребуютьпідвищеної уваги і швидкої реакції. Пацієнтів слід також попереджувати про те,що вживання алкоголю або інших лікарських засобів може посилювати зазначеніявища.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Антиадренергічні препарати, що впливають на нейрональну передачузбудження. Анафраніл може знижувати або повністю усувати антигіпертензивну діюгуанетидину, бетанідину, резерпіну, клонідину та альфа-метилдопи. Тому у тихвипадках, коли одночасно з прийомом Анафранілу потрібно лікування артеріальноїгіпертонії, слід застосовувати лікарські засоби іншого типу (наприкладдіуретики, вазодилататори або бета-адреноблокатори).

Антихолінергічні засоби. Трициклічні антидепресанти можуть посилюватиантихолінергічну дію ряду засобів (наприклад фенотіазинів, антипаркінсонічних,антигістамінних препаратів, атропіну, біперидену) на орган зору, ЦНС, кишечникі сечовий міхур.

Засоби, що пригнічують ЦНС. Трициклічні антидепресанти можутьпосилювати дію алкоголю та інших засобів, що чинять пригнічуючу дію на ЦНС(наприклад барбітуратів, бензодіазепінів або засобів для наркозу).

Діуретичні засоби. Сумісне застосування Анафранілу з діуретиками можепризвести до гіпокаліємії, яка в свою чергу збільшує ризик подовження інтервалуQTс. Гіпокаліємію треба пролікувати перед призначенням Анафранілу.

Інгібітори МАО. Не слід призначати Анафраніл протягом щонайменше 2тижнів після відміни інгібіторів МАО (існує ризик розвитку таких тяжкихсимптомів і станів, як гіпертонічний криз, гіперпірексія, міоклонус,генералізовані судоми, делірій і кома). Такого ж правила слід дотримуватись утому випадку, якщо інгібітор МАО призначається після попереднього лікуванняАнафранілом. У будь-якому з цих випадків початкові дози Анафранілу або інгібіторівМАО повинні бути невеликими, їх слід підвищувати поступово, під постійнимконтролем ефектів препарату.

Наявний ризик свідчить, що Анафраніл можна застосовувати не раніше, ніжчерез 24 години після відміни інгібіторів МАО-А зворотної дії, таких як моклобемід.Але, якщо подібний препарат призначається після відміни Анафранілу, тривалістьперерви повинна становити мінімум 2 тижні.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. ЗастосуванняАнафранілу у поєднанні з цими засобами може призвести до посилення дії насеротонінову систему.

Серотонергічні засоби. Синдром серотонінуможе зустрічатися, коли кломіпрамін застосовується із серотонергічнимипрепаратами, такими як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну(SSRIs) і інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (SNaRIs),трициклічними антидепресантами або літієм. Для флуоксетину період вимиваннястановить 2 - 3 тижні, який рекомендується витримати до і після лікуванняфлуоксетином.

Симпатоміметичні засоби. Анафраніл може посилювати дію насерцево-судинну систему адреналіну, норадреналіну, ізопреналіну, ефедрину тафенілефрину (у тому числі і тоді, коли ці речовини входять до складу місцевиханестетиків).

Фармакокінетичні взаємодії. Анафраніл (кломіпрамін) переважно виводитьсяза допомогою метаболізму. Основний шлях метаболізму - деметилювання ізформуванням активного метаболіту, N-десметилкломіпраміну, з подальшимгідроксилюванням і подальшою кон’югацією N-десметилкломіпраміну і початковоїлікарської речовини. Декілька цитохромів P₄₅₀ залучені вдеметилювання переважно CYP3A4, CYP2C19 і CYP1A2. Виведення обох активнихкомпонентів відбувається шляхом гідроксилювання, і це каталізує CYP2D6.

Сумісне застосування інгібіторів CYP2D6 можепризвести до збільшення концентрації обох активних компонентів, аж до3-кратного, у пацієнтів з екстенсивним фенотипом метаболізмудебризохіну/спартеїну, переводячи їх до фенотипу слабкого метаболізму. Суміснепризначення інгібіторів CYP1A2, CYP2C19 і CYP3A4 припускає підвищенняконцентрації кломіпраміну і зменшення N-десметилкломіпраміну, тому необов’язково робити вплив на загальну фармакологію.

Інгібітори MAO, які також потенціюютьінгібітори CYP2D6 in vivo, такі як моклобемід, протипоказані для сумісногопризначення з кломіпраміном.

Антиаритмічні препарати (такі як хінідин іпропафенон), які потенціюють інгібітори CYP2D6, не потрібно застосовувати вкомбінації з тріциклічними антидепресантами.

Селективні інгібітори зворотного захопленнясеротоніну, які є інгібіторами CYP2D6, такі як флуоксетин, пароксетин абосерталін та інші, включаючи CYP1A2 і CYP2C19 (наприклад флувоксамін), можливо,також збільшують концентрації кломіпраміну в плазмі, з відповідниминесприятливими ефектами. Стійкий рівень кломіпраміну в сироватці збільшуєтьсяприблизно в 4 рази при одночасному застосуванні з флувоксаміном(N-десметилкломіпрамін зменшується приблизно в 2 рази).

Сумісне лікування нейролептиками (наприкладфенотіазинами), може призвести до збільшення трициклічних антидепресантів уплазмі, зниження порогу конвульсій та нападів. Комбінація з тіоризадином можепризводити до тяжких серцевих аритмій.

Сумісне застосування з антагоністамигістамін₂ (Н₂)-рецепторів, циметидином (інгібіторомдекількох ферментів P₄₅₀, включаючи CYP2D6 і CYP3A4) можезбільшувати концентрацію трициклічних антидепресантів у плазмі, тому їх дозаповинна бути зменшена.

Взаємодія між постійним прийомом пероральнихконтрацептивів (15 або 30 мг етинілестрадіолу щодня) та Анафранілом (25 мгщодня) не встановлена. Естрогени не відомі як інгібітори CYP2D6, основнийфермент, залучений в кліренс кломіпраміну, і тому взаємодія не передбачається.Хоча в деяких випадках при застосуванні високої дози естрогену (50 мг щодня) татрициклічного антидепресанту іміпраміну, відмічалося посилення побічних реакційта терапевтичної реакції, але незрозумілим є відношення значущості цих випадківдо кломіпраміну і зменшеним дозам естрогену. Рекомендується контрольтерапевтичних реакцій трициклічних антидепресантів на високі дози (50 мг щодня)естрогену, через що, можливо, необхідна корекція дозування.

Метилфенідат (наприклад риталін), можливо,також збільшує концентрації трициклічних антидепресантів шляхом потенційногоінгібування їх метаболізму тому, можливо, необхідно зменшення дозитрициклічного антидепресанту.

Деякі трициклічні антидепресанти можутьпотенціювати антикоагулянтний ефект кумаринів, наприклад варфарину, і це,можливо, здійснюється через інгібування їх метаболізму (CYP2C9). Немає доказівпро здатність кломіпраміну інгібувати метаболізм антикоагулянтів, наприкладварфарину, проте рекомендується контроль плазмового протромбіну для цієї групипрепаратів.

Супутнє призначення препаратів, відомих якіндуктори ферментів цитохрому P450, особливо CYP3A4, CYP2C19 і/чи CYP1A2, можеприскорювати метаболізм і зменшувати ефективність Анафранілу.

Індуктори CYP3A і CYP2C, такі як рифампіцин,або протисудомні препарати (наприклад барбітурати, карбамазепін, фенобарбітал іфенітоїн) можуть зменшувати концентрації кломіпраміну.

Відомі індуктори CYP1A2 (наприкладнікотин/компоненти сигаретного диму) зменшують концентрацію трициклічнихпрепаратів у плазмі. У курців стійкі концентрації в плазмі кломіпраміну нижче в2 рази порівняно з такими у некурців (ніяких змін по N-десметилкломіпраміну).

Кломіпрамін in vitro (K_і = 2,2µM) і in vivo також інгібує активність CYP2D6 (окислення спартеїну), тому можебути причиною збільшення концентрації одночасно застосованих сполук, які першза все очищені CYP2D6 як екстенсивні метаболіти.

Умови та термін зберігання. Зберігати у захищеному від вологи,недоступному для дітей місці. Термін придатності – 5 років.