ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосуванняпрепарату
КО-РЕНІТЕК®
(СО-RENITEC®)
Загальна характеристика:
основні фізико-хімічні властивості: жовта, кругла, рифлена таблетка, з одногобоку напис “MSD 718”, з другого – насічка;
склад: 1 таблетка містить 20 мг еналаприлу малеату і 12,5 мггідрохлоротіазиду;
допоміжні речовини: лактоза, магнію стеарат, крохмальпрежелатинізований, натрію бікарбонат, крохмаль кукурудзяний, заліза оксиджовтий (Е172).
Форма випуску. Таблетки.
Фармакотерапевтична група. Комбіновані препарати інгібіторівангіотензин-перетворюючого ферменту і діуретиків. Код АТС C09B A02.
Фармакологічні властивості.
КО-РЕНІТЕК® є комбінацією інгібітораангіотензин-перетворюючого ферменту (еналаприлу малеат) і діуретика(гідрохлоротіазид).
КО-РЕНІТЕК® має антигіпертензивнута діуретичну дію. Гіпотензивні ефекти двох компонентів доповнюють один одногоі зберігаються протягом 24 годин. Більший відсоток пацієнтів з гіпертензієюкраще реагує на лікування КО-РЕНІТЕК®ом‚ ніж при призначенні кожного з йогокомпонентів окремо. Наявність компонента еналаприлу малеату дозволяє зменшитивтрату калію, яка асоційована з прийомом гідрохлоротіазиду.
Механізм дії
Еналаприлу малеат
Ангіотензин-перетворюючий фермент – пептидилова дипептидаза, якакаталізує конверсію ангіотензину І у пресорну субстанцію ангіотензин ІІ. Післяабсорбції еналаприл гідролізується до еналаприлату, який пригнічує АПФ.Пригнічення АПФ призводить до зменшення рівня в плазмі ангіотензину ІІ, що ведедо збільшення активності реніну плазми (через пригнічення негативногозворотного зв’язку між активністю ангіотензину ІІ і вивільненням реніну) ізменшення секреції альдостерону.
АПФ ідентичний кініназі ІІ. Еналаприл може також блокувати розпадбрадикініну, який є потужним вазодепресорним пептидом. Механізм, через якийеналаприл знижує артеріальний тиск, передусім пов’язують з пригніченнямактивності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, яка відіграє велику рольв регуляції артеріального тиску, еналаприл може виявляти антигіпертензивнийефект навіть у пацієнтів з низькореніновою гіпертензією.
Еналаприлу малеат - гідрохлоротіазид
Гідрохлоротіазид– діуретичний та антигіпертензивний засіб, який збільшує активність ренінуплазми. Хоча еналаприл має антигіпертензивну дію навіть у пацієнтів знизькореніновою гіпертензією, супутнє призначення гідрохлоротіазиду призводитьдо більшого зниження артеріального тиску у цих пацієнтів.
Фармакодинамічнівластивості
Еналаприлу малеат
Призначення еналаприлу пацієнтам з гіпертензією призводить до зниженняартеріального тиску в горизонтальному і вертикальному положеннях без істотногозбільшення частоти серцевого ритму.
Симптомна постуральна гіпотензія виникає нечасто. У деяких пацієнтівдля досягнення оптимального зниження артеріального тиску може вимагати кількохтижнів терапії. Раптова відміна еналаприлу малеату не призводила до швидкогопідвищення рівня артеріального тиску.
Ефективне пригнічення активності АПФ звичайно досягається через 2 - 4години після перорального призначення індивідуальної дози еналаприлу. Початокантигіпертензивної активності звичайно реєструється через одну годину, а піковезниження артеріального тиску досягається через 4 - 6 годин після призначенняпрепарату. Тривалість збереження ефекту залежить від дози. Втім, урекомендованих дозах антигіпертензивні та гемодинамічні ефекти зберігалисяпринаймні протягом 24 годин.
У гемодинамічних дослідженнях у пацієнтів з есенціальною гіпертензієюзниження артеріального тиску звичайно супроводжувалося зменшенням периферичногоопору артерій із деяким збільшенням серцевого викиду і незначними змінамисерцевого ритму або без таких змін. Після призначення еналаприлу малеатузвичайно збільшувався нирковий кровотік; швидкість гломерулярної фільтраціїзвичайно не змінювалася. Проте, у пацієнтів з низькою швидкістю гломерулярноїфільтрації до початку лікування вона звичайно збільшувалася.
Антигіпертензивна терапія еналаприлом веде до істотного регресугіпертрофії лівого шлуночка із збереженням систолічної функції останнього.
Лікування еналаприлом асоціювалося із сприятливими ефектами на фракціїліпопротеїнів у плазмі і сприятливим впливом на загальний рівень холестеринуабо без такого впливу.
Еналаприлу малеат - гідрохлоротіазид
У клінічних дослідженнях ступінь зниження артеріального тиску, якеспостерігалося при поєднанні еналаприлу малеату і гідрохлоротіазиду,перевищував такий при окремому застосуванні індивідуальних компонентів. Крімтого, антигіпертензивний ефект КО-РЕНІТЕК®у зберігався принаймні протягом 24годин.
Фармакокінетика.
Еналаприлу малеат
Після перорального прийомуеналаприл підлягає швидкій абсорбції, і пікові концентрації еналаприлудосягаються протягом однієї години. На підставі даних щодо виділення з сечеюступінь абсорбції еналаприлу становить приблизно 60 %.
Після абсорбції еналаприл швидко і значною мірою гідролізується доеналаприлату – потужного інгібітора ангіотензин-перетворюючого ферменту. Піковіконцентрації в сироватці еналаприлату реєструються через 3 - 4 години післяприйому пероральної дози еналаприлу малеату. Екскреція еналаприлу переважнониркова. Основними компонентами в сечі є еналаприлат, на який припадаєприблизно 40 % дози, та незмінений еналаприл. За винятком конверсії доеналаприлату, немає ознак істотного метаболізму еналаприлу. Профільконцентрації у сироватці еналаприлату характеризується пролонгованоютермінальною фазою, яка очевидно асоціюється із зв’язуванням АПФ. В осіб знормальною функцією нирок постійні концентрації еналаприлату досягалися дочетвертого дня призначення еналаприлу малеату один раз на день. Ефективнийполовинний час для накопичення еналаприлату після прийому множинних пероральнихдоз еналаприлу становить 11 годин. На абсорбцію еналаприлу не впливаєприсутність їжі у шлунково-кишковому тракті. Ступінь абсорбції та гідролізуеналаприлу подібний для різних доз у рекомендованому терапевтичному діапазоні.
Гідрохлоротіазид
Коли рівні в плазмі оцінювали принаймні протягом 24 годин, часнапівжиття в плазмі коливався у межах від 5,6 до 14,8 години. Гідрохлоротіазидне метаболізується, але швидко виводиться через нирки. Принаймні 61 % дози припероральному застосуванні видаляється у незмінному стані протягом 24 годин.Гідрохлоротіазид проходить через плацентарний, але не проходить черезгематоенцефалічний бар’єр.
Еналаприлу малеат - гідрохлоротіазид
Одночасне призначення множинних доз еналаприлу малеату ігідрохлоротіазиду має незначний або не має впливу на біодоступність цихпрепаратів. Комбінована таблетка біоеквівалентна окремому призначенню їїкомпонентів.
Показання для застосування.
Лікування гіпертензії у пацієнтів‚в яких комбінована терапія вважається більш доцільною.
Спосіб застосування та дози.
Гіпертензія
Звичайна доза для дорослих становитьодну таблетку один раз на день. За необхідності доза може бути збільшена додвох таблеток один раз на день.
Попереднє лікування діуретиками
Симптоматична гіпотензія можевиникнути на початку терапії КО-РЕНІТЕК®ом; вона частіше спостерігається упацієнтів‚ в яких попередня терапія діуретиками викликала порушенняводно-електролітного балансу. Терапія діуретиками повинна бути припинена за 2 -3 дні до початку терапії КО-РЕНІТЕК®ом.
Дозування при нирковійнедостатності
Тіазиди можуть виявитисянедостатньо ефективними діуретиками для пацієнтів з порушенням функції нирок інеефективні при рівні кліренсу креатиніну 30 мл/хв. і нижче (тобто помірній абовираженій нирковій недостатності).
У пацієнтів з кліренсом у діапазонівід > 30 до < 80 мл/хв. КО-РЕНІТЕК® повинен застосовуватися лише післяпопереднього добору дози кожного з компонентів.
Рекомендована доза еналаприлумалеату, який приймається окремо, при помірній нирковій недостатності становитьвід 5 до 10 мг.
Побічна дія.
КО-РЕНІТЕК®, як правило, добре переноситься. Найчастішимипобічними ефектами були запаморочення і підвищена втома, які звичайно зникалипри зниженні дози і зрідка вимагали відміни препарату.
Іншими побічними ефектами (1 - 2%) були: м’язові судоми, нудота,астенія, ортостатичні ефекти, включаючи гіпотензію, головний біль, кашель таімпотенція.
Рідко зустрічалися такі побічні ефекти:
Серцево-судинні:
– знепритомлення;
– неортостатична гіпотензія;
– сильне серцебиття;
– тахікардія;
– біль у грудях.
Шлунково-кишкові:
– панкреатит;
– діарея;
– блювання;
– диспепсія;
– біль в животі;
– метеоризм;
– запор.
Нервова система / психіка:
– безсоння;
– сонливість;
– парестезії;
– запаморочення;
– нервозність.
Система дихання:
– задишка.
Шкірні покриви:
– синдром Стівенса-Джонсона;
– висип;
– свербіж;
– значне потовиділення.
Інші:
– ниркова дисфункція;
– ниркова недостатність;
– зниження лібідо;
– сухість у роті;
– подагра;
– шум у вухах;
– артралгія.
Описано комплекс симптомів, який може включати гарячку, серозит,васкуліт, міалгію, міозит, артралгію / артрит, позитивний тест на антинуклеарніантитіла (ANA), прискорення ШОЕ, еозинофілію і лейкоцитоз. Можуть виникнутивисип, фотосенсибілізація та інші дерматологічні прояви.
Гіперчутливість / ангіоневротичний набряк
Ангіоневротичний набряк обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілиниі/або гортані зустрічалися зрідка (див. розділ “Особливості застосування”).
Лабораторні дані
При призначенні КО-РЕНІТЕК®у клінічно вагомі зміни стандартнихлабораторних показників спостерігалися рідко. Зрідка відзначалися гіперглікемія,гіперурикемія і гіпокаліємія. Спостерігалось також підвищення рівня сечовиникрові, сироваткового креатиніну, збільшення вмісту печінкових ферментів і/абосироваткового білірубіну. Ці показники звичайно нормалізувалися післяприпинення терапії КО-РЕНІТЕК®ом.
Повідомлялося також про гіперкаліємію, а також про зниження показниківгемоглобіну та гематокриту.
Протипоказання.
КО-РЕНІТЕК протипоказаний пацієнтамз підвищеною чутливістю до будь-якого з його компонентів і пацієнтам, які маютьв анамнезі ангіоневротичний набряк, пов’язаний з призначенням ранішеінгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ).
Препарат також протипоказаний припідвищеній чутливості до інших похідних сульфонаміду.
Передозування.
Лікування передозування КО-РЕНІТЕК®ом симптоматичне і підтримуюче.Пацієнт повинен перебувати під ретельним лікарським спостереженням, терапіяКО-РЕНІТЕК®ом повинна бути припинена.
Симптоми передозування: артеріальна гіпотензія, нудота, слабкість,запаморочення на фоні порушень електролітного балансу. У разі випадковогопередозування необхідно зробити промивання шлунка, якщо препарат приймавсянещодавно, а також корекція дегідратації, порушень електролітного балансу ігіпотензії за допомогою загальноприйнятих заходів.
Еналаприлу малеат
Найбільш вираженими ознаками передозуванняеналаприлу, згідно з існуючими даними, є виражена гіпотензія внаслідок блокадисистеми ренін-ангіотензин, яка починається приблизно через 6 годин післяприйому препарату, і ступор. Рівні еналаприлату в плазмі крові, які перевищуютьу 100 і 200 разів максимальні рівні, що досягаються при призначеннітерапевтичних доз, за повідомленнями, реєструвалися після прийому відповідно300 мг і 440 мг еналаприлу малеату.
Для лікування передозування рекомендують внутрішньовенне вливанняфізіологічного розчину. При наявності ангіотензину ІІ його введення можевиявитися корисним. Еналаприлат може бути видалений із системного кровообігу задопомогою гемодіалізу.
Гідрохлоротіазид
Найчастіше спостерігається симптоматика, викликана втратою електролітів(гіпокаліємією, гіпохлоремією, гіпонатріємією) і дегідратацією через надмірнийдіурез. Якщо раніше призначалися препарати дигіталісу, гіпокаліємія можепосилити прояви аритмій.
Особливості застосування.
Гіпотензія та порушення водно-електролітногобалансу
Як і при застосуванні інших засобівантигіпертензивної терапії, у деяких пацієнтів можливий розвиток симптоматичноїгіпотензії. Пацієнти повинні бути обстежені з метою виявлення клінічних ознакпорушення водно-електролітного балансу, тобто нестачі рідини, гіпонатріємії,гіпохлоремічного алкалозу, гіпомагніємії або гіпокаліємії, які можуть виникнутивнаслідок епізодів діареї або блювання. У таких пацієнтів потрібно періодичновизначати сироваткові електроліти через відповідні проміжки часу.
Особливо уважним повинен бутипідхід до лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця абоцереброваскулярними захворюваннями, оскільки надмірне зниження артеріальноготиску може призвести до інфаркту міокарда або інсульту.
При розвитку гіпотензії слідпокласти пацієнта у постіль і за необхідності використовувати внутрішньовенневведення фізіологічного розчину. Минуща гіпотензія при призначенні препарату неє протипоказанням для подальшого його застосування. Після нормалізаціїартеріального тиску та об’єму циркулюючої рідини терапія може бути відновленаабо у дещо зменшених дозах, або з використанням кожного компонента препаратуокремо.
Аортальний стеноз/гіпертрофічна кардіоміопатія
Як і всі інші вазодилататори, інгібітори АПФ повинні застосовуватись з обережністюу пацієнтів з обструкцією шляхів відтоку з лівого шлуночка.
Ниркова недостатність
Тіазиди можуть виявитисянедостатньо ефективними діуретиками для лікування пацієнтів з порушеннямфункції нирок, а також, коли рівень кліренсу креатиніну 30 мл/хв. і нижче(тобто при помірній чи вираженій нирковій недостатності).
КО-РЕНІТЕК® не повинен призначатисяпацієнтам з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну < 80 мл/хв.), докидобір окремих компонентів препарату не вкаже на те, що необхідні дози дляданого пацієнта присутні у цій лікарській формі.
У деяких пацієнтів без будь-якихознак захворювання нирок до початку лікування при терапії еналаприлом упоєднанні з діуретиком виникало звичайно незначне та минуще підвищення вмістусечовини в крові і креатиніну в сироватці. У таких випадках лікуванняКО-РЕНІТЕК®ом потрібно припинити. Надалі можливе відновлення терапії узменшених дозах або призначення кожного компонента препарату окремо.
У деяких пацієнтів з білатеральнимстенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної нирки при лікуванніінгібіторами АПФ спостерігали підвищення вмісту сечовини в крові і креатиніну всироватці. Ці зміни були оборотні: як правило, показники поверталися до нормипісля припинення лікування.
Захворювання печінки
Тіазиди повинні з обережністюзастосовуватися у пацієнтів з порушенням функції печінки або з прогресуючимзахворюванням печінки, оскільки навіть незначні зміни водно-електролітногобалансу можуть викликати печінкову кому.
Хірургія / анестезія
Під час великих хірургічнихвтручань або під час анестезії із застосуванням засобів, які викликаютьгіпотензію, еналаприлат блокує утворення ангіотензину II вторинно докомпенсаторного вивільнення реніну. Якщо при цьому розвивається гіпотензія, якапояснюється подібним механізмом, її можна коригувати збільшенням об’єму рідини.
Метаболічні та ендокринні ефекти
Тіазиди здатні змінюватитолерантність до глюкози. Може бути потрібною корекція доз антидіабетичних препаратів,включаючи інсулін.
Тіазиди можуть зменшувати екскреціюкальцію з сечею, що призводить до незначного та минущого зростання рівнякальцію в сироватці. Виражена гіперкальціємія може бути ознакою прихованогогіперпаратиреозу. Прийом тіазидів повинен бути припинений перед проведеннямдослідження функцій паращитовидних залоз.
Підвищення рівнів холестерину ітригліцеридів також може бути пов’язане з терапією діуретиками тіазидовогоряду, але при дозі 12,5 мг, яка міститься у таблетці КО-РЕНІТЕК®у, подібніефекти або взагалі не спостерігалися, або були за своїм характером незначні.
Терапія тіазидами може призвести догіперурикемії і/або подагри у деяких пацієнтів. Але еналаприл може збільшувативміст у сечі сечової кислоти і тим самим послаблювати гіперурикемічний ефектгідрохлоротіазиду.
Гіперчутливість / ангіоневротичнийнабряк
При лікуванні інгібіторами АПФ‚ включаючи еналаприлу малеат‚ булиописані окремі випадки ангіоневротичного набряку обличчя‚ кінцівок‚ губ‚ язика‚голосової щілини і/або гортані. Це може виникнути в будь–який момент припроведенні терапії.
У таких випадках необхідно негайноприпинити лікування препаратом і встановити ретельне спостереження за станомпацієнта з метою контролю клінічних симптомів. Лише після їх зникнення медичнийнагляд можна припинити. Коли набряк поширюється на ділянку обличчя і губ‚терапія антигістамінними засобами у цих випадках забезпечує сприятливий ефект.
Ангіоневротичний набряк‚ якийпротікає з набряком гортані‚ може призвести до летального кінця. У тихвипадках‚ коли набряк локалізується у ділянці язика‚ голосової щілини абогортані‚ що може призвести до обструкції дихальних шляхів‚ слід негайно ввестипідшкірно розчин адреналіну 1:1000 (0,3-0,5 мл) та здійснити інші відповіднілікувальні заходи.
У пацієнтів африканської раси, які приймалиінгібітори АПФ, ангіоневротичний набряк спостерігався частіше, ніж в іншихпацієнтів. Пацієнти‚ у яких раніше виникав ангіонабряк‚ не пов’язаний зприйомом інгібіторів АПФ‚ можуть бути більшою мірою схильні до виникненняангіонабряку на фоні терапії інгібіторами АПФ (див. також розділ“Протипоказання”).
У пацієнтів‚ які отримують тіазиди‚алергічні реакції можуть виникати незалежно від наявності в анамнезі алергічнихстанів або бронхіальної астми. Повідомляли про рецидиви або погіршення перебігусистемного червоного вовчака у пацієнтів‚ які отримували тіазиди.
Анафілактоїдніреакції під час проведення гіпосенсибілізації алергеном з отрутиперетинчастокрилих
Зрідка у пацієнтів, які отримують інгібітори АПФ, розвивалися тяжкіанафілактоїдні реакції під час проведення гіпосенсибілізації алергеном з отрутиперетинчастокрилих. Подібних реакцій можна уникнути, якщо до початку проведеннягіпосенсибілізації тимчасово припинити прийом інгібітора АПФ.
Пацієнти на гемодіалізі
Анафілактоїдні реакціїспостерігалися у пацієнтів, які перебували на діалізі з використанням мембран звисокою пропускною здатністю (таких як AN 69®) і отримували одночасно лікуванняінгібіторами АПФ. У цих пацієнтів необхідно використовувати діалізні мембраниіншого типу або гіпотензивні препарати інших класів.
Кашель
Спостерігались випадки кашлю нафоні терапії інгібіторами АПФ. Звичайно кашель носить непродуктивний, постійнийхарактер і припиняється після відміни препарату. Можливість кашлю у зв’язку з лікуваннямінгібітором АПФ повинна розглядатися як частина диференціальної діагностикикашлю.
Застосування під час вагітності
При встановленні вагітності прийом КО-РЕНІТЕК®у повинен бути негайноприпинений, за винятком випадків, коли його призначення вважається життєвонеобхідним для матері.
Інгібітори АПФ можуть викликати захворювання або загибель плоду чиновонародженого при призначенні їх вагітним жінкам під час другого і третьоготриместрів. Застосування інгібіторів АПФ під час цього періоду супроводжувалосянегативним впливом на плід і новонародженого, включаючи гіпотензію, нирковунедостатність, гіперкаліємію і/або гіпоплазію черепа. Можливий розвитоколігогідрамніона, напевно, внаслідок зниження функції нирок плоду. Цеускладнення може призводити до контрактури кінцівок, деформації черепа,включаючи його лицеву частину, гіпоплазії легень.
Подібні побічні ефекти, як правило, не виникали під час першоготриместру вагітності через обмежений внутрішньоматковий вплив інгібіторів АПФ.
Традиційне застосування діуретиків у практично здорових жінок під часвагітності не рекомендується, оскільки при цьому мати і плід знаходяться піднепотрібним ризиком ускладнень, включаючи жовтяницю плоду і новонародженого,тромбоцитопенію і, можливо, інших побічних ефектів, які спостерігалися удорослих пацієнтів.
Якщо КО-РЕНІТЕК® застосовується під час вагітності, пацієнтка повиннабути попереджена щодо потенційного ризику для плоду. У тих рідких випадках,коли призначення препарату під час вагітності вважається необхідним, слідпроводити періодичні ультразвукові обстеження для оцінки внутрішньоамніотичногопростору. При виявленні олігогідрамніона прийом КО-РЕНІТЕК®у повинен бутиприпинений, за винятком випадків, коли його призначення вважається життєвонеобхідним для матері. Але і лікарі, і пацієнти повинні знати про те, щоолігогідрамніон може розвинутися вже після появи у плоду необоротних ушкоджень.
Новонароджені, чиї матері приймали КО-РЕНІТЕК®, повинні ретельнообстежуватися на предмет виявлення у них гіпотензії, олігурії і гіперкаліємії.Еналаприл, який має здатність проникати через плаценту, видалявся з кровообігуновонародженого за допомогою перитонеального діалізу з деяким сприятливимклінічним ефектом; теоретично він може бути видалений шляхом обмінногопереливання крові. Поки що немає клінічного досвіду видалення гідрохлоротіазидуз кровообігу плоду; цей препарат також проникає через плацентарний бар’єр.
Призначення під час лактації
Як еналаприл, так і тіазиди визначаються у материнському молоці. Увипадку, коли застосування препарату необхідне, пацієнтка повинна припинитивигодовування груддю.
Застосуванняв педіатрії
Безпека та ефективність препарату длялікування дітей не встановлені.
Застосування у літніх пацієнтів
Результати клінічних досліджень ефективності та переносимостіеналаприлу малеату і гідрохлоротіазиду, які призначали одночасно, були подібніу літніх та більш молодих пацієнтів.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами.
Інші антигіпертензивні засоби
При призначенні еналаприлу малеату у поєднанні з іншими гіпертензивнимипрепаратами може спостерігатися посилення ефекту.
Калій сироватки
Втрата калію під впливом діуретиків тіазидового ряду, як правило,послаблюється під впливом еналаприлу. Рівень калію в сироватці звичайно залишаєтьсяв межах норми.
Застосування калієвих добавок, діуретиків, які зберігають калій, абосолей, які містять калій, особливо у пацієнтів з нирковою недостатністюнедоцільне, оскільки може призвести до істотного зростання вмісту калію всироватці.
Препарати літію
Препарати літію, як правило, не призначаються разом з діуретиками абоінгібіторами АПФ. Діуретики та інгібітори АПФ зменшують виведення літію ниркамиі посилюють ризик розвитку літієвої інтоксикації; сумісне застосування нерекомендується. Необхідно вивчитиінструкцію для застосування препаратів літію перед їх призначенням.
Нестероїдні протизапальні препарати
У деяких пацієнтів з порушеною функцією нирок, які лікуютьсянестероїдними протизапальними препаратами, одночасне застосування інгібіторівАПФ може призвести до подальшого погіршення функції нирок. Ці зміни, якправило, оборотні.
Недеполяризуючі міорелаксанти
Тіазиди можуть підвищувати чутливість до тубокурарину.
Умови та термін зберігання.
Зберігати при температурі 15-30С, в недоступному для дітей місці.
Термін придатності: таблетки у блістерах – 3 роки; таблетки у флаконах– 2 роки.
Не можна застосовувати препаратпісля закінчення терміну, зазначеного на упаковці.