ІНСТРУКЦІЯ

 для медичногозастосування препарату

КЛЕКСАН®

(CLEXANE®)

Загальна характеристика:

 міжнародна назва: еноксапарин;

основні фізико-хімічні властивості: безбарвний або блідо-жовтий, прозорий розчин;

склад: 2 000 анти-Ха МО/ 0,2 мл містятьеноксапарину натрію 20 мг;

4 000 анти-Ха МО/0,4 мл містять еноксапарину натрію 40 мг;

8 000 анти-Ха МО/0,8 мл містять еноксапарину натрію 80 мг;

допоможні речовини: вода для ін’єкцій.

Формавипуску. Розчиндля ін`єкцій.

Фармакотерапевтична група. Антитромботичні засоби. Групагепарину.

Код АТС В01А В05.

Фармакологічні властивості. Фармакодинаміка. Еноксапарин натрію єнизькомолекулярним гепарином (середня молекулярна маса 4 500 дальтон), в якомуроз`єднана антитромботична таантикоагулянтна активність стандартногогепарину. Еноксапарин має високу анти-Ха-активність (100 МО/мл) та низькуанти-ІІа або антитромбінову активність (28 МО/мл). При застосуванні урекомендованих дозах за різними показаннями еноксапарин не збільшує часкровотечі. У профілактичних дозах еноксапарин натрію не призводить до суттєвихзмін активованого часткового тромбопластинового часу (aЧТЧ), а також не впливаєна агрегацію тромбоцитів і зв’язування фібриногену з тромбоцитами.

Фармакокінетика. Фармакокінетичні параметри препаратуоцінюються за змінами анти-Ха- та анти-ІІа-активності у плазмі в часі урекомендованих діапазонах доз. Біодоступність. Після підшкірноговведення еноксапарин натрію швидко і повністю всмоктується. Всмоктування прямопропорційно введеній дозі та має лінійнийхарактер. Абсолютна біодоступність натрію еноксапарину після підшкірноговведення становить майже 100%. Середня величина максимальної анти-Ха-активності в плазмі крові спостерігається між 3-ю і5-ю годиною після підшкірного введення: 0,18+0,04 МО/мл після введення 2 000анти-Ха МО та 0,43+0,11 МО/мл після введення 4 000 анти-Ха МО) та 1,01+0,14МО/мл після введення 10 000 анти-Ха МО. Середня величина максимальної анти-ІІа-активності спостерігається приблизно на 4-й годині післяпідшкірної ін`єкції 4 000 анти-Ха МО, тоді як при дозі 2 000 анти-Ха МО цюактивність неможливо визначити традиційним амідолітичним методом. Об`ємрозподілу анти-Ха- активності натрію еноксапаринумайже такий самий, як і об`єм циркулюючої крові. Біотрансформація. Метаболізменоксапарину відбувається у печінці шляхом десульфатації та/або деполімеризаціїдо різновидів гепарину низької молекулярної маси із суттєво зменшенимбіологічним потенціалом. Період напіввиведення анти-Ха-активності дорівнюєприблизно 4 годинам при однократній ін`єкції та 7 годинам - при повторномувведенні. Анти-Ха-активність визначається приблизно до 24-ї години післяпідшкірного введення 4 000 анти-Ха МО натрію еноксапарину. Нирковий кліренсактивних метаболітів становить 10%, загальна ниркова екскреція – 40% дозипрепарату. Виведення еноксапарину триває довше в осіб похилого віку (періоднапіввиведення становить 6-7 год). У хворих з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну<30 мл/хв) AUC суттєво зростає (на 65%) при повторному введенні 4 000анти-Ха МО 1 раз на добу. Фармакокінетичні параметри залишаються незміненими упацієнтів з нирковою недостатністю, які перебувають на гемодіалізі.

Показання для застосування.

- Профілактикавенозного тромбозу і емболії при ортопедичних або загальнохірургічнихопераціях;

профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень у терапевтичниххворих, які перебувають на ліжковому режимі лікування у зв`язку з гостримизахворюваннями (серцева недостатність клас ІІІ або ІV за класифікацією NYHA,дихальна недостатність, тяжкий гострий інфекційний процес, ревматичнізахворювання);

попередження тромбоутворення в екстракорпоральному контурі пригемодіалізі;

лікування тромбозу глибоких вен, який супроводжується або несупроводжується тромбоемболією легеневої артерії;

лікування нестабільної стенокардії і гострої фази інфаркту міокарда беззубця Q у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою.

Спосіб застосування та дози. 1 мг (0,01 мл) еноксапарину натріювідповідає приблизно 100 одиницям активності анти-Ха МО. Еноксапарин слідвводити підшкірно при профілактичному і лікувальному застосуванні тавнутрішньовенно - для антикоагуляції у практиці гемодіалізу. Еноксапарин недозволяється вводити внутрішньом`язово. Препарат рекомендовано длязастосування тільки при лікуванні дорослих.

Техніка підшкірного введення: попередньо наповнені шприци готові довикористання. Щоб запобігти втраті лікарського препарату, пухирець повітря,який міститься у шприці, не слід випускати перед ін`єкцією. Підшкірнуін`єкцію краще виконувати, коли пацієнт перебуває у лежачому положенні.Препарат вводять у підшкірно-жирову тканину передньобічної або задньобічноїповерхні черевної стінки, чергуючи правий та лівий бік. Ін`єкція полягає увведенні голки (на повну її довжину) перпендикулярно до поверхні складки шкіри,утвореної між великим і вказівним пальцем. Шкірну складку необхідно утримуватипротягом усієї ін`єкції.

Профілактика венозного тромбозу: при операціях у дорослих з помірним ризикомтромбоутворення (наприклад в абдомінальній хірургії) і у хворих без високогоризику тромбоемболії препарат вводять у дозі 2 000 анти-Ха МО, 1 раз на добу,підшкірно.

 Дорослимпацієнтам з високим ризиком тромбоемболій (операції на кульшовому, колінномусуглобах; операції в онкологічних хворих) еноксапарин вводять підшкірно, у дозі4 000 анти-Ха, 1 раз на добу. У загальній хірургії перша доза повинна бутивведена за 2 години до оперативного втручання, в ортопедичній хірургії першадоза має бути введена за 12 годин до оперативного втручання. Тривалістьпрофілактичного лікування становить у середньому 7-10 днів. В ортопедіїдоведена ефективність лікування еноксапарином у дозі 4 000 анти-Ха 1 раз надобу протягом чотирьох тижнів.

У терапевтичних хворих, які перебувають на ліжковому режимі, зметою профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень рекомендована дозаеноксапарину натрію становить 4 000 анти-Ха МО (0,4 мл), 1 раз на добу, шляхомпідшкірної ін’єкції. Еноксапарин натрію призначають щонайменше на 6 днів,триває лікування не більше 14 днів.

Попередженнятромбоутворення в екстракорпоральному кровообігу при проведенні гемодіалізу: рекомендована доза для дорослих – 100анти-Ха МО/кг маси тіла пацієнта. Еноксапарин вводять в артеріальну магістральконтуру на початку сеансу діалізу. Антикоагулянтного ефекту цієї дози, якправило, достатньо для проведення 4-годинного діалізу; при виявленні кілецьфібрину може бути введена додаткова доза 50-100 анти-Ха МО /кг.

Для пацієнтів звисоким ризиком кровотечі доза еноксапарину повинна бути знижена до 50 анти-ХаМО/кг при подвійному судинному доступі та до 75 анти-Ха МО/кг - при єдиномудоступі. Якщо виникають фібринові кільця, можна призначити наступну дозу від 50 до 100 анти-Ха МО/кг.

Лікування тромбозу глибоких вен, якийсупроводжується або не супроводжується тромбоемболією легеневої артерії: еноксапарин натрію призначаютьпідшкірно, 1 раз на добу, в дозі 150 анти-Ха МО/кг або двічі на добу, в разовійдозі 100 анти-Ха МО/кг, кожні 12 годин. Тривалість лікування становить усередньому 10 діб. За необхідності одночасно призначають пероральніантикоагулянти. Лікування продовжують до досягнення терапевтичногоантикоагулянтного ефекту цих препаратів (міжнародне нормалізаційнеспіввідношення - від 2 до 3).

Лікування нестабільної стенокардії іінфаркту міокарда без зубця Q

Рекомендованаразова доза еноксапарину натрію становить 100 анти-Ха МО/кг підшкірно, черезкожні 12 годин; одночасно призначають аспірин перорально (по 100-325 мг, 1 разна добу). Еноксапарин натрію призначають таким пацієнтам щонайменше на 2 доби іпродовжують лікування до досягнення клінічної стабілізації. Звичайно тривалістьлікування становить 2-8 діб до стабілізації клінічного стану хворого. Згідно зданими багатоцентрових досліджень, середня тривалість лікування становила 3-4доби.

Особливі групи хворих

Немаєнеобхідності зменшувати дози для осіб похилого віку при збереженніфункції нирок.

Застосування еноксапарину натрію для лікування дітей нерекомендують.

Для пацієнтів з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну<30 мл/хв) потрібна корекція дози препарату, оскільки дія еноксапарину у ційпопуляції пацієнтів суттєво зростає. Рекомендують таку корекцію доз з профілактичноюметою: 2 000 анти-Ха МО, 1 раз на добу; з терапевтичною метою:100 анти-Ха МО/кг, 1 раз на добу.

Введенняпрепарату пацієнтам з печінковою недостатністю вимагає ретельного контролю та спостереження лікаря.

Побічна дія. Можливо виникнення кровоточивості (втому числі поодинокі випадки масивних кровотеч, зокрема заочеревинних тавнутрішньочерепних; деякі з таких випадків були летальними); можливий розвитокмісцевих або загальних алергічних реакцій; тромбоцитопенія (м`яка, транзиторна,безсимптомна під час перших днів терапії; можлива імуноалергічнатромбоцитопенія з тромбозом, який у деяких випадках ускладнювався інфарктоморгана або ішемією кінцівок); при тривалому лікуванні (більше п’яти тижнів) –можливий ранній розвиток остеопорозу; можливо підвищення активності трансаміназу крові; випадки нейроаксіальних гематом при застосуванні еноксапарину на фоні проведення епідуральної абоспинномозкової анестезії можуть призвести до різного ступеня неврологічнихушкоджень, у тому числі до формування довготривалих або постійних паралічів.Місцеві реакції у місці введення препарату (від легкого подразнення до болю,синці у місцях ін`єкцій, виникнення гематом, а увиняткових випадках – некроз шкіри; шкірні бульозні висипання або системніалергічні реакції, в тому числі анафілактоїдні). При виникненні подібнихпобічних ефектів лікування препаратом необхідно припинити.

Повідомлялипро поодинокі випадки гіперчутливості з шкірним васкулітом; безсимптомне таоборотне збільшення кількості тромбоцитів і рівнів печінкових ферментів.

Протипоказання.

Надмірначутливість до еноксапарину, гепарину або інших гепаринів низької молекулярноїмаси;

гостра кровотеча або високий ризик виникненнянеконтрольованої кровотечі, включаючи нещодавно перенесений геморагічнийінсульт.

Передозування.

Випадкове передозування еноксапарину натрію привнутрішньовенному, екстракорпоральному або підшкірному введенні може призвестидо геморагічних ускладнень. Після перорального введення абсорбція еноксапаринунатрію малоймовірна (навіть у великих дозах).

Антидот і лікування передозування. Нейтралізація дії еноксапаринуможе бути досягнута повільною внутрішньовенною ін`єкцією протаміну сульфату.Доза протаміну сульфату залежить від дози введенного еноксапарину: 1 мгпротаміну нейтралізує 1 мг еноксапарину, якщо еноксапарин натрію ввели протягомпопередніх 8 годин. Інфузію 0,5 мг протаміну на 1 мл еноксапарину натріюпризначають у випадках, коли еноксапарин натрію призначався раніше як за 8годин до введення протаміну або якщо виникла необхідність у повторному введенніпротаміну. Через 12 годин після ін`єкції еноксапарину натрію введення протамінуможе бути недоцільним. Проте навіть при введенні високих доз протаміну сульфату ефект еноксапарину нейтралізуєтьсяне повністю (максимально – до 60%). Оскільки нейтралізація може бути тимчасовою(внаслідок особливостей кінетики всмоктування низькомолекулярних гепаринів)дозу протаміну необхідно розділити на декілька ін`єкцій (від 2 до 4) протягом24 годин.

Особливості застосування. Препарат не дозволяється вводити внутрішньом`язово.

Низькомолекулярні гепарини не є взаємозамінними препаратами, оскількивони відрізняються за молекулярною масою, питомими значеннями активності протифактора Ха, дозуванням. Потрібно приділяти увагу та дотримуватися конкретнихспособів застосування, рекомендованих для кожного з препаратівнизькомолекулярних гепаринів.

Клексан^(R), як і інші антикоагулянти, слід застосовувати зобережністю при таких станах, які супроводжуються підвищеним ризиком кровотечі,а саме: порушенням гемостазу, наявністю в анамнезі виразкової хвороби,нещодавно перенесеного інсульту, неконтрольованої тяжкої артеріальної гіпертензії, діабетичної ретинопатії,нейрохірургічних або офтальмологічних оперативних втручань, при одночасномузастосуванні ліків, які впливають на гемостаз (див. розділ “Взаємодія зіншими лікарськими засобами”).

Застосування для лікування хворих похилого віку.

При профілактичному лікуванні пацієнтів старше 65 років, підвищеноїкровоточивості не спостерігалося. При застосуванні лікувальних доз можевиникнути ризик геморагічних ускладнень, що потребує ретельного нагляду.

Застосування для лікування вагітних і жінок, якігодують груддю. У людей невиявлено проникнення натрію еноксапарину крізь плацентарний бар’єр протягомдругого триместру вагітності. Оскільки не існує достатньої кількостіконтрольованих клінічних досліджень у вагітних жінок, еноксапарин натрію слідпризначати вагітним лише за наявності суворих показань. Не рекомендуєтьсязастосовувати Клексан^(R) для лікування вагітних з протезованимиклапанами серця. Як застереження жінкам, які годують груддю та приймаютьеноксапарин натрію, рекомендують уникати годування груддю.

Застосування для лікування дітей не рекомендовано.

Застосування при порушеній функції нирок. Пацієнтам з нирковою недостатністюрекомендовано коригувати дозу препарату, оскільки дія еноксапарину у такійгрупі посилена, внаслідок чого виникає підвищений ризик кровотечі. Хоча дляпацієнтів з легким і помірним ураженням нирок корекція дози не потрібна, необхіднийретельний моніторинг стану пацієнта.

При лікуванні хворих з малою масою тіла (менше 45 кг у жінок і 57 кг - у чоловіків)ризик геморагічних ускладнень підвищується, що потребує ретельногоспостереження за пацієнтом.

Застосування при черезшкірній коронаропластиці. З метою зменшення ризику кровотечі післяінструментальних втручань для лікування нестабільної стенокардії катетер, щозабезпечує судинний доступ, слід видаляти не раніше, ніж через 6-8 годин після підшкірного введення еноксапарину. Наступна дозаеноксапарину може бути введена лише через 6-8 годин після видалення катетера.

Застосування при спинномозковій та епідуральнійанестезії.

При проведенні спинномозкової або епідуральної анестезії на фонізастосування еноксапарину спостерігалися випадки розвитку нейроаксіальнихгематом, які могли призвести до виникнення довготривалого або постійногопаралічу. При застосуванні режиму дозування еноксапарину натрію 4 000 анти-ХаМО 1 раз на добу або менше такі випадки трапляються рідко. Ризик такихускладнень збільшується при застосуванні вищих доз еноксапарину натрію,застосуванні постійних післяопераційних епідуральних катетерів або приодночасному застосуванні ліків, які впливають на гемостаз, зокрема нестероїднихпротизапальних препаратів, при травматичних або повторних нейроаксіальнихпункціях. При поєднаному застосуванні спинномозкової або епідуральної анестезіїз еноксапарином встановлення та видалення катетера краще виконувати передвведенням еноксапарину. Встановлення та видалення катетера при епідуральній абоспинномозковій анестезії найкраще виконувати тоді, коли антикоагулянтний ефектеноксапарину натрію низький: через 10-12 годин після введення 4000 анти-Ха МОчи менших добових доз еноксапарину натрію або через 24 години післязастосування препарату у високих дозах (100 анти-Ха МО/кг двічі на добу або 150анти-Ха МО/кг 1 раз на добу). Наступне введення еноксапарину слід здійснюватине раніше, ніж через 2 години після видалення катетера. Необхідним єнайсуворіший контроль неврологічного статусу пацієнта. При підозрі на ознакиспинномозкової гематоми потрібно негайно застосувати відповідне лікування ( занеобхідності - декомпресію спинного мозку).

При застосуванніеноксапарину необхідний суворий нагляд за хворими, які мають в анамнезііндуковані гепарином тромбоцитопенії з тромбозами або без них.

Інші особливості.

Потрібно уважно ставитись до введення ін`єкції еноксапарину.

Моніторинг кількості тромбоцитів необхідний незалежно від показань, заякими призначається препарат та його дозування. Рекомендується визначатикількість тромбоцитів до початку лікування і протягом усього курсу лікування.При зменшенні кількості тромбоцитів на 30-50% від вихідного показника лікуванняслід негайно припинити.

У дозах, які застосовують для профілактики венозних тромбоемболій,еноксапарин натрію суттєво не впливає на час кровотечі та інші показники крові,у тому числі – агрегацію тромбоцитів або зв`язування фібриногену зтромбоцитами. При застосуванні вищих доз препарату може зростати аЧТЧ і АЧЗ (активованний час утворення згустка). Проте збільшення цих показників не має характерупрямої залежності від збільшення антитромботичної активності еноксапарину і непотребує моніторингу активності препарату.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами. У зв`язку з підвищеним ризиком виникненнякровотечі не слід застосовувати Клексан^(R), за винятком гостроїпотреби, разом з такими препаратами, як ацетилсаліцилова кислота та її похідні;нестероїдні протизапальні засоби, у тому числі кеторолак, а також тиклопідин,клопідогрель, декстран- 40; глюкокортикостероїди, тромболітики, антикоагулянти,інші антитромботичні препарати, у тому числі антагоністи глікопротеїнуІІb/IIIa. При застосуванні подібних комбінацій слід проводити ретельнийклінічний та лабораторний моніторинг. Однак на сьогодні отримано досвідбезпечного комбінування еноксапарину з вищепереліченими лікарськими засобами.

Умови та термін зберігання. Зберігати у недоступному для дітей місці притемпературі не вище +25˚C. Не заморожувати.

Термін придатності - 2 роки.