ІНСТРУКЦІЯ

 для медичногозастосування препарату

КЛЕКСАН®

(CLEXANE®)

Загальна характеристика:

 міжнародна назва: еноксапарин;

основні фізико-хімічні властивості: безбарвний або блідо-жовтий, прозорийрозчин;

склад: 1 мл розчину містить: 10 000 анти-Ха МО еквівалентно 100 мгеноксапарину натрію.

2 000 анти-Ха МО/ 0,2 мл еквівалентно еноксапарину натрію 20 мг;

4 000 анти-Ха МО/0,4 мл еквівалентно еноксапарину натрію 40 мг;

8 000 анти-Ха МО/0,8 мл еквівалентно еноксапарину натрію 80 мг;

допоможні речовини: вода для ін’єкцій.

Форма випуску.Розчин для ін''єкцій.

Фармакотерапевтична група. Антитромботичні засоби. Група гепарину.

Код АТС В01А В05.

Фармакологічні властивості. Фармакодинаміка. Еноксапарин натрію єнизькомолекулярним гепарином (середня молекулярна маса 4 500 дальтон), в якомуроз''єднана антитромботична та антикоагулянтна активність стандартного гепарину.Еноксапарин має високу анти-Ха-активність (100 МО/мл) та низьку анти-ІІа абоантитромбінову активність (28 МО/мл). При застосуванні у рекомендованих дозахза різними показаннями еноксапарин не збільшує час кровотечі. У профілактичнихдозах еноксапарин натрію не призводить до суттєвих змін активованого частковоготромбопластинового часу (aЧТЧ), а також не впливає на агрегацію тромбоцитів ізв’язування фібриногену з тромбоцитами.

Фармакокінетика.Фармакокінетичні параметри препарату оцінюються за змінами анти-Ха- таанти-ІІа-активності у плазмі в часі у рекомендованих діапазонах доз.Біодоступність. Після підшкірного введення еноксапарин натрію швидко і повністювсмоктується. Всмоктування прямо пропорційно введеній дозі та має лінійнийхарактер. Абсолютна біодоступність натрію еноксапарину після підшкірноговведення становить майже 100%. Середня величина максимальної анти-Ха- активностів плазмі крові спостерігається між 3-ю і 5-ю годиною після підшкірноговведення: 0,18+0,04 МО/мл після введення 2 000 анти-Ха МО та 0,43+0,11 МО/млпісля введення 4 000 анти-Ха МО) та 1,01+0,14 МО/мл після введення 10 000анти-Ха МО. Середня величина максимальної анти-ІІа-активності спостерігаєтьсяприблизно на 4-й годині після підшкірної ін''єкції 4 000 анти-Ха МО, тоді як придозі 2 000 анти-Ха МО цю активність неможливо визначити традиційнимамідолітичним методом. Об''єм розподілу анти-Ха- активності натрію еноксапаринумайже такий самий, як і об''єм циркулюючої крові. Біотрансформація. Метаболізменоксапарину відбувається у печінці шляхом десульфатації та/або деполімеризаціїдо різновидів гепарину низької молекулярної маси із суттєво зменшеним біологічнимпотенціалом. Період напіввиведення анти-Ха-активності дорівнює приблизно 4годинам при однократній ін''єкції та 7 годинам - при повторному введенні.Анти-Ха-активність визначається приблизно до 24-ї години після підшкірноговведення 4 000 анти-Ха МО натрію еноксапарину. Нирковий кліренс активнихметаболітів становить 10%, загальна ниркова екскреція – 40% дози препарату.Виведення еноксапарину триває довше в осіб похилого віку (період напіввиведеннястановить 6-7 год). У хворих з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну<30 мл/хв) AUC суттєво зростає (на 65%) при повторному введенні 4 000анти-Ха МО 1 раз на добу. Фармакокінетичні параметри залишаються незміненими упацієнтів з нирковою недостатністю, які перебувають на гемодіалізі.

Показання для застосування.

- Профілактикавенозного тромбозу і емболії при ортопедичних або загальнохірургічнихопераціях;

профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень у терапевтичниххворих, які перебувають на ліжковому режимі лікування у зв''язку з гострими захворюваннями(серцева недостатність клас ІІІ або ІV за класифікацією NYHA, дихальнанедостатність, тяжкий гострий інфекційний процес, ревматичні захворювання);

попередження тромбоутворення в екстракорпоральному контурі пригемодіалізі;

лікування тромбозу глибоких вен, який супроводжується або несупроводжується тромбоемболією легеневої артерії;

лікування нестабільної стенокардії і гострої фази інфаркту міокарда беззубця Q у комбінації з аспірином.

Спосіб застосування та дози. 1 мг (0,01 мл) еноксапарину натріювідповідає приблизно 100 одиницям активності анти-Ха МО. Еноксапарин слідвводити підшкірно при профілактичному і лікувальному застосуванні тавнутрішньовенно - для антикоагуляції у практиці гемодіалізу. Еноксапарин недозволяється вводити внутрішньом''язово. Препарат рекомендовано длязастосування тільки при лікуванні дорослих.

Техніка підшкірного введення: попередньо наповнені шприци готові довикористання. Щоб запобігти втраті лікарського препарату, пухирець повітря,який міститься у шприці, не слід випускати перед ін''єкцією. Підшкірну ін''єкціюкраще виконувати, коли пацієнт перебуває у лежачому положенні. Препарат вводятьу підшкірно-жирову тканину передньобічної або задньобічної поверхні черевноїстінки, чергуючи правий та лівий бік. Ін''єкція полягає у введенні голки (наповну її довжину) перпендикулярно до поверхні складки шкіри, утвореної міжвеликим і вказівним пальцем. Шкірну складку необхідно утримувати протягом усієїін''єкції.

Профілактика венозного тромбозу: при операціях у дорослих з помірнимризиком тромбоутворення (наприклад в абдомінальній хірургії) і у хворих безвисокого ризику тромбоемболії препарат вводять у дозі 2 000 анти-Ха МО, 1 разна добу, підшкірно.

 Дорослимпацієнтам з високим ризиком тромбоемболій (операції на кульшовому, колінномусуглобах; операції в онкологічних хворих) еноксапарин вводять підшкірно, у дозі4 000 анти-Ха, 1 раз на добу. У загальній хірургії перша доза повинна бутивведена за 2 години до оперативного втручання, в ортопедичній хірургії першадоза має бути введена за 12 годин до оперативного втручання. Тривалістьпрофілактичного лікування становить у середньому 7-10 днів. В ортопедіїдоведена ефективність лікування еноксапарином у дозі 4 000 анти-Ха 1 раз надобу протягом чотирьох тижнів.

У терапевтичних хворих, які перебувають на ліжковому режимі, з метоюпрофілактики венозних тромбоемболічних ускладнень рекомендована дозаеноксапарину натрію становить 4 000 анти-Ха МО (0,4 мл), 1 раз на добу, шляхомпідшкірної ін’єкції. Еноксапарин натрію призначають щонайменше на 6 днів,триває лікування не більше 14 днів.

Попередженнятромбоутворення в екстракорпоральному кровообігу при проведенні гемодіалізу:рекомендована доза для дорослих – 100 анти-Ха МО/кг маси тіла пацієнта.Еноксапарин вводять в артеріальну магістраль контуру на початку сеансу діалізу.Антикоагулянтного ефекту цієї дози, як правило, достатньо для проведення4-годинного діалізу; при виявленні кілець фібрину може бути введена додатковадоза 50-100 анти-Ха МО /кг.

Для пацієнтів звисоким ризиком кровотечі доза еноксапарину повинна бути знижена до 50 анти-ХаМО/кг при подвійному судинному доступі та до 75 анти-Ха МО/кг - при єдиномудоступі. Якщо виникають фібринові кільця, можна призначити наступну дозу від 50до 100 анти-Ха МО/кг.

Лікування тромбозу глибоких вен, який супроводжується або несупроводжується тромбоемболією легеневої артерії: еноксапарин натріюпризначають підшкірно, 1 раз на добу, в дозі 150 анти-Ха МО/кг або двічі надобу, в разовій дозі 100 анти-Ха МО/кг, кожні 12 годин. Тривалість лікуваннястановить у середньому 10 діб. За необхідності одночасно призначають пероральніантикоагулянти. Лікування продовжують до досягнення терапевтичногоантикоагулянтного ефекту цих препаратів (міжнародне нормалізаційнеспіввідношення - від 2 до 3).

Лікування нестабільної стенокардії і інфаркту міокарда без зубця Q

Рекомендованаразова доза еноксапарину натрію становить 100 анти-Ха МО/кг підшкірно, черезкожні 12 годин; одночасно призначають аспірин перорально (по 100-325 мг, 1 разна добу). Еноксапарин натрію призначають таким пацієнтам щонайменше на 2 доби іпродовжують лікування до досягнення клінічної стабілізації. Звичайно тривалістьлікування становить 2-8 діб до стабілізації клінічного стану хворого. Згідно зданими багатоцентрових досліджень, середня тривалість лікування становила 3-4доби.

Особливі групи хворих

Немаєнеобхідності зменшувати дози для осіб похилого віку при збереженні функціїнирок.

Застосування еноксапарину натрію для лікування дітей не рекомендують.

Для пацієнтів з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну <30мл/хв) потрібна корекція дози препарату, оскільки дія еноксапарину у ційпопуляції пацієнтів суттєво зростає. Рекомендують таку корекцію доз зпрофілактичною метою: 2 000 анти-Ха МО, 1 раз на добу; з терапевтичною метою: 100анти-Ха МО/кг, 1 раз на добу.

Введенняпрепарату пацієнтам з печінковою недостатністю вимагає ретельного контролю таспостереження лікаря.

Побічна дія. Можливо виникнення кровоточивості (в тому числіпоодинокі випадки масивних кровотеч, зокрема заочеревинних тавнутрішньочерепних; деякі з таких випадків були летальними); можливий розвитокмісцевих або загальних алергічних реакцій; тромбоцитопенія (м''яка, транзиторна,безсимптомна під час перших днів терапії; можлива імуноалергічнатромбоцитопенія з тромбозом, який у деяких випадках ускладнювався інфарктоморгана або ішемією кінцівок); при тривалому лікуванні (більше п’яти тижнів) –можливий ранній розвиток остеопорозу; можливо підвищення активності трансаміназу крові; випадки нейроаксіальних гематом при застосуванні еноксапарину на фоніпроведення епідуральної або спинномозкової анестезії можуть призвести дорізного ступеня неврологічних ушкоджень, у тому числі до формуваннядовготривалих або постійних паралічів. Місцеві реакції у місці введення препарату(від легкого подразнення до болю, синці у місцях ін''єкцій, виникнення гематом,а у виняткових випадках – некроз шкіри; шкірні бульозні висипання або системніалергічні реакції, в тому числі анафілактоїдні). При виникненні подібнихпобічних ефектів лікування препаратом необхідно припинити.

Повідомляли пропоодинокі випадки гіперчутливості з шкірним васкулітом; безсимптомне таоборотне збільшення кількості тромбоцитів і рівнів печінкових ферментів.

Протипоказання.

Надмірна чутливістьдо еноксапарину, гепарину або інших гепаринів низької молекулярної маси;

гостра кровотеча або високий ризик виникнення неконтрольованоїкровотечі, включаючи нещодавно перенесений геморагічний інсульт.

Передозування.

Випадкове передозування еноксапарину натрію при внутрішньовенному,екстракорпоральному або підшкірному введенні може призвести до геморагічнихускладнень. Після перорального введення абсорбція еноксапарину натріюмалоймовірна (навіть у великих дозах).

Антидот і лікування передозування. Нейтралізація дії еноксапарину можебути досягнута повільною внутрішньовенною ін''єкцією протаміну сульфату. Дозапротаміну сульфату залежить від дози введенного еноксапарину: 1 мг протамінунейтралізує 1 мг еноксапарину, якщо еноксапарин натрію ввели протягомпопередніх 8 годин. Інфузію 0,5 мг протаміну на 1 мл еноксапарину натріюпризначають у випадках, коли еноксапарин натрію призначався раніше як за 8годин до введення протаміну або якщо виникла необхідність у повторному введенніпротаміну. Через 12 годин після ін''єкції еноксапарину натрію введення протамінуможе бути недоцільним. Проте навіть при введенні високих доз протаміну сульфатуефект еноксапарину нейтралізується не повністю (максимально – до 60%). Оскількинейтралізація може бути тимчасовою (внаслідок особливостей кінетикивсмоктування низькомолекулярних гепаринів) дозу протаміну необхідно розділитина декілька ін''єкцій (від 2 до 4) протягом 24 годин.

Особливості застосування. Препарат не дозволяється вводити внутрішньом''язово.

Низькомолекулярні гепарини не є взаємозамінними препаратами, оскількивони відрізняються за молекулярною масою, питомими значеннями активності протифактора Ха, дозуванням. Потрібно приділяти увагу та дотримуватися конкретнихспособів застосування, рекомендованих для кожного з препаратівнизькомолекулярних гепаринів.

Клексан^(R), як і інші антикоагулянти, слід застосовувати зобережністю при таких станах, які супроводжуються підвищеним ризиком кровотечі,а саме: порушенням гемостазу, наявністю в анамнезі виразкової хвороби,нещодавно перенесеного інсульту, неконтрольованої тяжкої артеріальноїгіпертензії, діабетичної ретинопатії, нейрохірургічних або офтальмологічнихоперативних втручань, при одночасному застосуванні ліків, які впливають на гемостаз(див. розділ “Взаємодія з іншими лікарськими засобами”).

Застосування для лікування хворих похилого віку.

При профілактичному лікуванні пацієнтів старше 65 років, підвищеноїкровоточивості не спостерігалося. При застосуванні лікувальних доз може виникнутиризик геморагічних ускладнень, що потребує ретельного нагляду.

Застосування для лікування вагітних і жінок, які годують груддю. Улюдей не виявлено проникнення натрію еноксапарину крізь плацентарний бар’єрпротягом другого триместру вагітності. Оскільки не існує достатньої кількостіконтрольованих клінічних досліджень у вагітних жінок, еноксапарин натрію слідпризначати вагітним лише за наявності суворих показань. Не рекомендуєтьсязастосовувати Клексан^(R) для лікування вагітних з протезованими клапанамисерця. Як застереження жінкам, які годують груддю та приймають еноксапариннатрію, рекомендують уникати годування груддю.

Застосування для лікування дітей не рекомендовано.

Застосування при порушеній функції нирок. Пацієнтам з нирковоюнедостатністю рекомендовано коригувати дозу препарату, оскільки діяеноксапарину у такій групі посилена, внаслідок чого виникає підвищений ризиккровотечі. Хоча для пацієнтів з легким і помірним ураженням нирок корекція дозине потрібна, необхідний ретельний моніторинг стану пацієнта.

При лікуванні хворих з малою масою тіла (менше 45 кг у жінок і 57 кг -у чоловіків) ризик геморагічних ускладнень підвищується, що потребує ретельногоспостереження за пацієнтом.

Застосування при черезшкірній коронаропластиці. З метою зменшенняризику кровотечі після інструментальних втручань для лікування нестабільноїстенокардії катетер, що забезпечує судинний доступ, слід видаляти не раніше,ніж через 6-8 годин після підшкірного введення еноксапарину. Наступна дозаеноксапарину може бути введена лише через 6-8 годин після видалення катетера.

Застосування при спинномозковій та епідуральній анестезії.

При проведенні спинномозкової або епідуральної анестезії на фонізастосування еноксапарину спостерігалися випадки розвитку нейроаксіальних гематом,які могли призвести до виникнення довготривалого або постійного паралічу. Призастосуванні режиму дозування еноксапарину натрію 4 000 анти-Ха МО 1 раз надобу або менше такі випадки трапляються рідко. Ризик таких ускладненьзбільшується при застосуванні вищих доз еноксапарину натрію, застосуванніпостійних післяопераційних епідуральних катетерів або при одночасномузастосуванні ліків, які впливають на гемостаз, зокрема нестероїднихпротизапальних препаратів, при травматичних або повторних нейроаксіальнихпункціях. При поєднаному застосуванні спинномозкової або епідуральної анестезіїз еноксапарином встановлення та видалення катетера краще виконувати передвведенням еноксапарину. Встановлення та видалення катетера при епідуральній абоспинномозковій анестезії найкраще виконувати тоді, коли антикоагулянтний ефектеноксапарину натрію низький: через 10-12 годин після введення 4000 анти-Ха МОчи менших добових доз еноксапарину натрію або через 24 години післязастосування препарату у високих дозах (100 анти-Ха МО/кг двічі на добу або 150анти-Ха МО/кг 1 раз на добу). Наступне введення еноксапарину слід здійснюватине раніше, ніж через 2 години після видалення катетера. Необхідним єнайсуворіший контроль неврологічного статусу пацієнта. При підозрі на ознакиспинномозкової гематоми потрібно негайно застосувати відповідне лікування ( занеобхідності - декомпресію спинного мозку).

При застосуванніеноксапарину необхідний суворий нагляд за хворими, які мають в анамнезііндуковані гепарином тромбоцитопенії з тромбозами або без них.

Інші особливості.

Потрібно уважно ставитись до введення ін''єкції еноксапарину.

Моніторинг кількості тромбоцитів необхідний незалежно від показань, заякими призначається препарат та його дозування. Рекомендується визначатикількість тромбоцитів до початку лікування і протягом усього курсу лікування.При зменшенні кількості тромбоцитів на 30-50% від вихідного показника лікуванняслід негайно припинити.

У дозах, які застосовують для профілактики венозних тромбоемболій,еноксапарин натрію суттєво не впливає на час кровотечі та інші показники крові,у тому числі – агрегацію тромбоцитів або зв''язування фібриногену зтромбоцитами. При застосуванні вищих доз препарату може зростати аЧТЧ і АЧЗ(активованний час утворення згустка). Проте збільшення цих показників не маєхарактеру прямої залежності від збільшення антитромботичної активностіеноксапарину і не потребує моніторингу активності препарату.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами. У зв''язку з підвищеним ризиком виникненнякровотечі не слід застосовувати Клексан^(R), за винятком гостроїпотреби, разом з такими препаратами, як ацетилсаліцилова кислота та її похідні;нестероїдні протизапальні засоби, у тому числі кеторолак, а також тиклопідин,клопідогрель, декстран- 40; глюкокортикостероїди, тромболітики, антикоагулянти,інші антитромботичні препарати, у тому числі антагоністи глікопротеїнуІІb/IIIa. При застосуванні подібних комбінацій слід проводити ретельнийклінічний та лабораторний моніторинг. Однак на сьогодні отримано досвід безпечногокомбінування еноксапарину з вищепереліченими лікарськими засобами.

Умови та термін зберігання. Зберігати у недоступному для дітей місці притемпературі не вище +25˚C. Не заморожувати.

Термін придатності - 3 роки.