ІНСТРУКЦІЯ

для медичногозастосування препарату

Дюрогезік®

(Durogesic®)

Загальна характеристика:

міжнародната хімічна назви: fentanyl; 1-(2-фентаніл)-4-(N-пропіонілфеніламіно)-пиперидин;

основні фізико-хімічні властивості: Квадратна із закругленими краями, прозорасистема із мінімумом видимих неоднорідностей і деформацією форми, з нанесенимичіткими написами червоними чорнилами (для 25 мкг/год), зеленими чорнилами (для50 мкг/год), синіми чорнилами (для 75 мкг/год), сірими чорнилами (для 100мкг/год).

склад: 1 пластир містить фентанілу 4,2 мг (ТТС 25 мкг/год), 8,4 мг (ТТС 50мкг/год), 12,6 мг (ТТС 75 мкг/год), 16,8 мг (ТТС 100 мкг/год)

допоміжні речовини: Поліакрилат адгезив Дюро-Так 4287^b.

Форма випуску.

Пластир - трансдермальна терапевтична система (ТТС).

Фармакотерапевтична група. Анальгетики. Опіоїди. Похідні фенілпіперидину.

 Код АТС – N02AB03.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Фентаніл – синтетичний анальгетик, який переважновзаємодіє з µ-опіоїдними рецепторами. Підвищує активність антиноцицептивноїсистеми, збільшує поріг больового відчуття. Порушує передачу збудження поспецифічному і неспецифічному больових шляхам до ядра таламуса, гіпоталамуса,мигдалевидного комплексу.

Основними терапевтичними ефектами препарату є знеболювальний іседативний. Мінімальна ефективна знеболювальна концентрація фентанілу всироватці у пацієнтів, які не приймали раніше опіоїдні аналгетики, становить0,3 – 1,5 нг/мл. Загальний час дії препарату – 72 години.

Спричиняє пригнічуючу дію на дихальний центр, уповільнює серцевий ритм,збуджує центри блукаючого нерва і блювотний центр. Підвищує тонус гладкихм’язів жовчевивідних шляхів, сфінктерів (у тому числі сечоводу, сечовогоміхура, сфінктера ОДДі), пригнічує кишкову перистальтику, покращує всмоктуванняводи із ШКТ. Практично не впливає на артеріальний тиск. Знижує нирковийкровоток. У крові підвищує вміст амілази і ліпази.

Сприяє засинанню (переважно у зв’язку із усуненням больового синдрому).Викликає ейфорію.

Швидкість розвитку залежності від препарату і толерантності доанальгетичної дії має значні індивідуальні відмінності.

Фармакокінетика.

Дюрогезік^® забезпечує постійне системне вивільненняфентанілу протягом 72 годин після аплікації.

Дюрогезік^® виготовляється в чотирьох модифікаціях різноїсили дії, склад яких однаковий при розрахунку на одиницю площі пластиря.Системи площею 10, 20,30 і 40 см² розроблені для вивільнення усистемний кровоток 25,50,75 і 100 мкг фентанілу за годину, що становитьприблизно 0.6, 1.2, 1,8 і 2.4 мг на добу. За 72 години системою вивільняєтьсяменше 0,2 мл етанолу.

Фентаніл вивільнюється з відносно постійною швидкістю, яка визначаєтьсясополі-мерною мембраною і дифузією фентанілу через шкіру. Після аплікаціїДюрогезіка® концентрація фентанілу в сироватці поступово збільшується протягомперших 12-24 годин і залишається відносно постійною протягом решти часу.Величина концентрації фентаніла в сироватці пропорційна розміру ТТС. Післяповторних аплікацій досягається рівноважна концентрація в сироватці, якапідтримується за допомогою наступних аплікацій ТТС того ж розміру. Середнезначення вмісту не зв’язаних з білками плазми крові фракцій фентанілу в плазмі складає13 – 21%.

Після усунення Дюрогезіка^® концентрація фентанілу всироватці поступово знижується, при цьому період напіввиведення становитьприблизно 17 (13-22) годин. Тривала абсорбція фентанілу із шкіри (здебільшого характернапісля 4 введень) пояснює повільне зникнення препарату із сироватки. У людейпохилого віку, виснаженних або ослабленних хворих кліренс фентанілу може бутизниженим, що призводить до подовження періоду напіввиведення препарату.Метаболізм фентанілу відбувається переважно в печінці (N- дезалкілування ігідроксилювання), а також в нирках, кишечнику та наднирникових залозах. Біля75% фентанілу вивільнюється з сечею, переважно в вигляді метаболітів, при цьомуменше 10 % препарату виводиться в незміненому вигляді.

Майже 9% препарату виділяється з калом, переважно в виглядіметаболітів.

Проникає в грудне молоко.

Показання для застосування.

Хронічнийбольовий синдром сильної та середньої вираженності: - болі, викликаніонкологічними захворюваннями.

- больовийсиндром іншого генезу, що потребує знеболення наркотичними анальгетиками

(наприклад,нейропатичні, в т.ч. фантомні болі, артрити, інфекції Herpes zoster).

Спосіб застосування та дози.

Пластир складається із захисної плівки і чотирьох функціональних шарів.Ці шари розташовані в такому порядку:

зовнішній шар з поліефірної плівки;

резервуар, що містить фентаніл (2.5 мг/10 см²) і етанол (0,1мг/10 см²) у вигляді геля на основі гідроксіетилцелюлози;

мембрана із сополімера етилена і вінілацетата, що контролює швидкістьвивільнення фентанілу;

силіконовий адгезивний шар, покритий захисною плівкою.

Доза Дюрогезіка^® підбирається індивідуально залежно відстану пацієнта і повинна

регулярно оцінюватися після аплікації ТТС.

Дюрогезік^® слід наносити на плоску поверхню шкіри тулуба абоверхніх відділів рук. Для

аплікації рекомендується вибирати місце з мінімальним волосянимпокривом. Перед аплікацією волося на місці аплікації слід зістригти (незбривати). Якщо перед аплікацією

системи місце аплікації необхідно вимити, то це слід зробити задопомогою чистої води.

Не слід використовувати мило, лосьйони, масла або інші засоби, так яквони можуть викликати подразнення шкіри або змінити її властивості. Передаплікацією шкіра повинна бути абсолютно сухою.

 Дюрогезік^® слід наклеювати одразу після відкриттязапаяного пакета. Трансдермальну систему (ТТС) необхідно щільно притиснутидолонею до місця аплікації на 30 секунд. Слід переконатись, що система щільноприлягає до шкіри, особливо по краях.

 Дюрогезік^® розрахован на безперервне використанняпротягом 72 годин. Нова система може бути наклеєна на іншу ділянку шкіри післязняття раніше наклеєної системи. На одну ділянку шкіри трансдермальну системуможна наклеювати лише з інтервалом у декілька днів.

Початкова доза:

При першомувикористанні доза (розмір системи) підбирається, виходячи із попередньоговикористання опіоїдних анальгетиків, ступеня толерантності і стану пацієнта.

У пацієнтів , які раніше не приймали опіоїди, спочаткувикористовується найменша доза Дюрогезіка^® – 25 мкг/год. Така самадоза використовується, якщо пацієнт раніше отримував Промедол.

У пацієнтів з толерантністю до опіоїдів, для переходу від пероральнихабо паренте-ральних форм опіоїдів до Дюрогезіка^® необхідно:

розрахувати попередню 24-годинну необхідність в аналгезії;

перевести цю кількість в еквівалентну пероральну дозу морфіну задопомогою Таблиці 1. Всі дози внутрішньом’язових і пероральних опіоїдниханальгетиків, на-веденних у даній таблиці, еквівалентні за знеболювальним ефектом10 мг морфіну внутрішньом’язово;

знайти в Таблиці 2 необхідну для пацієнта 24-годинну дозу морфіну івідповідну до неї дозу Дюрогезіка^®.

Таблиця 1: Переведення в еквівалентну знеболювальнудозу

Базується на дослідженнях однаразового введення, в яких внутрішньом’язовадоза кожного із перерахованих препаратів порівнювалась з морфіном длявстановлення відносної сили дії препаратів. Наведенні вище пероральні дозирекомендовані при переході від парентерального до перорального шляху введення.

Співвідношення сили дії морфіну при внутрішньом’язевому/пероральномушляху введення дорівнює 1:3; основане на клінічному досвіді, отриманому прилікуванні пацієнтів з хронічними болями.

Таблица 2: Рекомендована доза Дюрогезіка^®(залежно від добової пероральної дози морфіну)*

в ході клінічних випробувань ці значення добових доз морфінувикористовувались як основа для переходу на Дюрогезік^®.

Початкова оцінка максимального знеболювального ефекту Дюрогезіка^®не може бути зроблена менш ніж через 24 години після аплікації системи як упацієнтів, які раніше не приймали опіоїди, так і у пацієнтів з толерантністю доопіоїдів. Цей проміжок часу зумовлений поступовим підвищенням концентраціїфентанілу в сироватці після аплікації.

Для успішного переходу з одного препарату на інший попереднязнеболювальна терапія повинна відмінятися поступово після аплікації початковоїдози Дюрогезіка^®.

Підбір дози і підтримуюча терапія.

Пластир - трансдермальну терапевтичну систему (ТТС) слідзамінювати на нову кожні 72 години. Доза підбирається індивідуально залежно віддосягнення необхідного знеболювання. Якщо після аплікації початкової дозиадекватне знеболення не досягнуто, то через 3 доби доза може бути збільшена.Далі дозу можна збільшувати через кожні 3 доби. Зазвичай за один раз дозазбільшується на 25 мкг/год, однак необхідно враховувати стан пацієнта і потребув додатковому знеболенні (пероральна доза морфіну 90 мг/добу приблизновідповідає дозі Дюрогезіка^® 25 мкг/год). Для досягнення дози більш100 мкг/год. можуть одночасно використовуватися декілька ТТС. Пацієнтамперіодично можуть бути необхідні додаткові дози аналгетиків короткої дії привиникненні “раптового” болю. Деяким пацієнтам можуть бути потрібні додатковіабо альтернативні способи введення опіоїдних анальгетиків при використанні дозиДюрогезіка^®, що перевищує 300 мкг/год.

Побічна дія.

З бокудихальної системи:гіповентиляція, бронхоспазм і пригнічення дихання (при передозуванні).

З бокунервової системи : сплутаністьсвідомості, ейфорія, галюцинації, сонливість, головний біль.

З бокутравної системи: нудота,блювання, запор, жовчна коліка в анамнезі.

Інші:брадикардія, зиження артеріального тиску, затримка сечі, свербіж, посиленняпотовиділення, короткочасна ригідність м’язів (в тому числі грудних),толерантність, а також фізична і психічна залежність. Інколи відмічаютьсямісцеві реакції, такі як висипи, еритема і свербіж у місці аплікації. Ціреакції зазвичай проходять протягом 24 годин після зняття ТТС.

У деякихпацієнтів при переході від наркотичних анальгетиків, які приймалися дозастосування Дюрогезіка^®, можлива поява відміни опіоїдів ( нудота,блювання, діарея, стан тривоги, озноб).

Протипоказання.

Гіперчутливість до фентанілу або до адгезивних речовин, які входять доскладу системи.

Дюрогезік^® не слід використовувати при гострих абопісляопераційних болях із-за

неможливості підбору дози при короткому періоді лікування, що можепризвести до тяжкої або загрозливої для життя гіповентиляції. Дюрогезік^®не слід наносити на подразнену, опромінену або ушкоджену шкіру. Дюрогезік^®протипоказан при станах, що супроводжуються пригніченням дихального центра.

Безпека та ефективність застосування Дюрогезіка^® у дітей невстановлена, тому його застосування у дітей не рекомендується.

Дюрогезік^® слід приймати з обережністю при хронічнихзахворюваннях легень, при підвищенні внутрішньочерепного тиску, у т.ч. припухлинах мозку, при брадиаритміях, артеріальних гіпотензії, нирковій іпечінковій недостатності, у пацієнтів з печінковою колікою в анамнезі і у людейпохилого віку.

Передозування.

Симптоми: брадипное, апное, ригідність м‘язів, пригнічення дихального центру,зниження артеріального тиску, брадикардія.

Лікування: усунення ТТС, фізична та вербальна стимуляція (пацієнта слід“поплескати” по щоках, кликати і т.д.), за необхідності - допоміжна та штучнавентиляція легенів (ШВЛ). Введення специфічного антагоніста – налоксону.Пригнічення дихання при передозуванні може тривати довше періоду діїантагоніста опіодідів, тому може виникнути необхідність у повторному введенніналоксону. Симптоматична та підтримуюча життєві функції організму терапія ( ут.ч. введення міорелаксантів, ШВЛ, при брадикардії – атропін, при зниженні АТ –заповнення об‘єму циркулюючої крові. Зникнення анальгетичного ефекту можепризвести до розвитку різкого больового нападу.

Особливості застосування.

Пацієнти, у яких спостерігалися тяжкі побочні ефекти, повиннізнаходитися під пильним наглядом протягом 24 годин після видалення Дюрогезика^®,так як концентрація фентанілу в плазмі знижується поступово і її 50% зниженнядосягається приблизно протягом 17(13-22) годин.

ТТС Дюрогезик^® не можна різати або поділяти на частини, атакож пошкоджувати будь-яким засобом, оскільки це може призвести до неконтрольованоговивільнення фентанілу.

Хронічні захворювання легенів. Дюрогезик^® може викликати низкутяжких побічних ефектів у пацієнтів з хронічними обструктивними та іншимизахворюваннями легенів. У таких пацієнтів опіоіди можуть знижувати збудження дихальногоцентру та посилювати опір диханню.

Підвищення внутрішньочерепного тиску. Дюрогезик^® слід застосовувати зобережністю у пацієнтів, які можуть бути особливо чутливими до підвищеннязмісту СО_2. Такими пацієнтами є ті, в яких спостерігалося підвищеннявнутрішньочерепного тиску, порушення свідомості або кома. Дюрогезик^®потрібно застосовувати з обережністю пацієнтам з пухлиною мозку.

Серцево-судинні захворювання. Фентаніл може викликати брадикардію і,таким чином, його слід застосовувати з обережністю пацієнтам з брадиаритміями.З обережністю слід застосовувати Дюрогезик^® пацієнтам з артеріальноюгіпотензією.

Захворювання печінки. Оскільки фентаніл метаболізується до неактивнихметаболітів у печінці, захворювання печінки можуть призвести до затриманнявивільнення препарату. У пацієнтів з цирозом печінки при одноразовомузастосуванні Дюрогезика^® не спостерігалося змін фармакокінетики, хочконцентрація препарату в сироватці мала тенденцію до збільшення. Пацієнти зпечінковою недостатністю потребують пильного нагляду для виявлення симптомівпередозування фентанілу. У такому разі необхідне зниження дози Дюрогезика^®.

Опіоідні анальгетики можуть підвищувати тонус рівної мускулатуришлунково-кишко-вого тракту та жовчовивідних шляхів. Тому Дюрогезик^®слід застосовувати з обережність у пацієнтів з печінковою колікою в анамнезі.

Захворювання нирок. Менше 10% фентанілу виводиться нирками у незміненомувигляді і, на відміну від морфіну, у фентанілу немає відомих активнихметаболітів, які б виводилися нирками. Дані, отримані при внутрішньовенномувведенні фентанілу пацієнтам з нирко-вою недостатністю, дають змогу припустити,що об‘єм росподілу фентанілу може змінюватися при гемодіалізі, а це можевплинути на концентрацію препарату в сиворотці. Пацієнти з нирковою недостатністювимагають ретельного нагляду. При виявленні симптомів передозування необхіднозменшити дозу Дюрогезика^®.

Застосування у пацієнтів похилого віку. Дані, отримані при дослідженняхвнутрішньо-венного введення фентанілу, дають змогу припустити, що у пацієнтівпохилого віку може знижуватися кліренс і збільшуватися період напіввиведенняпрепарату, і окрім цього, такі пацієнти можуть бути більш чутливими дофентанілу, ніж молодші пацієнти. У процесі досліджень Дюрогезика^®фармакокінетика фентанілу у пацієнтів похилого віку значно не відрізнялася відфармакокінетики у молодих пацієнтів, хоча концентрація у сироватці була значновищою. Пацієнти похилого віку потребують ретельного нагляду для виявленнясимптомів можливого передозування фентаніла, що вимагатиме зниження дозиДюрогезика^®.

Пригнічення дихання. Як і при застосуванні інших сильнодіючих опіодниханальгетиків, при застосуванні Дюрогезика^® у деяких пацієнтів можеспостерігатися значне пригнічення дихання. Пацієнтів слід ретельно обстежуватидля виявлення подібних ефектів. Пригнічення дихання може продовжуватися і післявидалення Дюрогезика^®.

Залежність від ліків. При повторному введенні опіодів може розвинутисятолерантність, а також фізична та психічна залежність. Ятрогенна залежність призастосуванні опіоїдів спостерігається рідко.

Пропасниця/зовнішні джерела тепла. Фармакокінетична модель дозволяє припустити,що концентрації фентанілу в сиворотці можуть збільшуватися приблизно на однутретину, якщо температура тіла збільшується до 40^о С. Отже, пацієнтиз пропасницею повинні знаходитись під пильним спостереженням для виявленняпобічних ефектів, характерних для опіоїдів, і за необхідності, подальшоїкорекції дози.

Всім пацієнтам необхідно уникати прямого впливу зовнішніх джерел тепла,таких як наргівальні лампи, інтенсивні сонячні ванни, грілки, сауни, ванни згорячою водою і т.д,

на місці аплікації Дюрогезіка^®.

Припинення використання Дюрогезік^®.

За необхідності припинення застосування Дюрогезіа^®, замінаданого препарату іншими опіоїдами повинна відбуватись поступово, починаючи знизької дози. Такий режим заміни

препаратів необхідний з причини поступового зниження концентраціїфентанілу після

видалення Дюрогезіка^®, при цьому 50% зниження концентраціїфентанілу в сироватці займає 17 годин. Відміна опіоїдної анальгезії завждиповинна бути поступовою для того, щоб попередити розвиток “синдрому відміни”.

Вагітність та лактація.

Безпечність використання фентанілу відносно небажаного впливу нарозвиток плода

не встановлена. Отже, Дюрогезік^® не слід використовуватижінкам дітородного віку, за вийнятком тих випадків, коли врач вважає, щопотенційна користь виправдовує

можливий ризик. Фентаніл виділяється з грудним молоком, отже Дюрогезік®не слід застосовувати матерям, що годують груддю .

Вплив на здатність керувати автомобілем і працюватиз технікою.

Дюрогезік^® може впливати на психотичні і/або фізичні фунції,що необхідні для виконання

потенційно небезпечної роботи,такої як керування автомобілем або роботиз технікою.

Видалення ТТС.

Використані системи слід скласти навпіл липкою стороною всередину іповернути лікарю

для знищення в установленному порядку. Невикористані системи необхідноповернути лікарю для знищення.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами. Одночасне застосування інших препаратів, якіпригнічують дію ЦНС, включаючи опіоіди, седативні та снодійні препарати, засобидля загальної анестезії, фенотіазини, транквілі-затори, центральніміорелаксанти, антігестамінні препарати, які мають седативний ефект, таалкогольні напої, може підвищувати ризик виникнення, викликати та посилюватигіповентиляцію, зниження артеріального тиску, надмірну седацію (прийомбудь-якого із вказаних препаратів одночасно із застосуванням Дюрогезика^®вимагає особливого нагляду за пацієнтом).

Фентаніл є лікуючим засобом з високою швидкістю вивільнення, швидко таінтенсивно метаболізується, головними чином, ферментом цитохром Р450 СYP3А4.Пероральний прийом ітраконазола (потенційного інгібітора цитохрому Р450 СYP3А4)при дозі 200 мг

на добу не чинить істотного впливу на фармакокінетичні характеристикифентанілу.

Одночасний прийом потенційних інгібіторів цитохрому Р450 СYP3А4, такихяк ритонавір, може призвести до збільшення концентрації фентанілу в плазмі.Наслідком цього є посилення або подовження як терапевтичної дії, так і можливихпобічних ефектів, що може бути причиною значного пригнічення дихання. У такихвипадках за пацієнтом потрібний особливий нагляд. Одночасне застосуванняритонавіру та трансдермальної форми фентанілу не рекомендується, за виняткомтих випадків, коли стан пацієнта суворо контролюється.

Закис азотупосилює м‘язову ригідність, ефект знижує бупренорфін.

Необхідно зменшити дозу фентанілу при одночасному застосуванні зінсуліном, глюкокортикостероїдами та гіпотензивними препаратами.

Інгібітори МАО підвищують ризик виникнення тяжких ускладнень.

Умови та термін зберігання. Зберігати в запаяному пакеті при температурі від 15до 25ºС, в недоступному для дітей місці.

Термін зберігання – 2 роки