ІНСТРУКЦІЯ

длямедичного застосування препарату

КЛОКСЕТ

(CLOXET)

 Загальнахарактеристика:

Міжнародна назва: paroxetine;

основні фізико-хімічнівластивості: білі або майже білі, двоопуклі круглі таблетки, вкриті плівковоюоболонкою, діаметром 10 мм, з рискою з одного боку та надписом «Р 20» - зіншого;

склад: 1 таблетка містить 22,22 мгпароксетину гідрохлориду, що еквівалентно 20 мг пароксетину;

допоміжні речовини: магнію стеарат 2255, натріюкрохмальгліколят, манітол DC, целюлоза мікрокристалічна, поліметакрилат, спиртполівініловий частково гідролізований, титану діоксид, тальк, лецитин соєвий,камедь ксантанова.

Форма випуску. Таблетки, вкриті плівковоюоболонкою.

Фармакотерапевтична група. Антидепресанти. Селективніінгібітори зворотного захоплення серотоніну. Код АТС N06A В05.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Пароксетин не погіршуєпсихомоторну функцію та не потенціює депресивний ефект етанолу. Як і іншіселективні інгібітори захоплення серотоніну, пароксетин при його введенні нафоні попереднього застосування інгібіторів МАО або триптофану спричинюєсимптоми надмірного стимулювання 5-НТ-рецепторів. Дослідження реакцій поведінкита параметрів ЕКГ свідчать про те, що пароксетин у дозах нижчий за звичайнонеобхідні для інгібування захоплення 5-НТ. Активуючі властивості за природоювідмінні від амфетаміноподібного ефекту. Пароксетин не впливає на діяльністьсерцево- судинної системи: не спричинює зниження AT, змінення ритму серцевихскорочень і параметрів ЕКГ. На відміну від антидепресантів, що пригнічуютьзахоплення норадреналіну, властивість пароксетину до інгібуванняантигіпертензивного ефекту гуанетидину знижена.

У лікуванні депресивних розладівефективність пароксетину близька до ефективності антидепресантів, що традиційноприймаються. Існують підтвердження того, що пароксетин може бути ефективнішимза стандартну терапію. Ранковий прийом пароксетину не чинить негативного ефектуна якість або тривалість сну. Більш того, у деяких пацієнтів показники снусуб''єктивно поліпшуються.

Фармакокінетика. Пароксетин добревсмоктується після перорального прийому та піддається метаболізму припервинному проходженні крізь печінку. Завдяки пресистемному метаболізмукількість пароксетину, що потрапляє в циркуляцію, менша, ніж всмоктується зшлунково-кишковому тракті. Часткове насичення ефекту першого проходження тазнижений кліренс плазми настає у міру підвищення навантаження організму приприйомі вищих доз або при багаторазовому прийомі препарату. Це зумовлюєнепропорційне підвищення концентрації препарату в плазмі крові, тому йогофармакокінетичні параметри є мінливими, що пояснює нелінійність його кінетики.Однак, нелінійність незначна та обмежена випадками в яких низькі рівніпароксетину у плазмі крові досягаються низькими дозами препарату. Постійнаконцентрація препарату в сироватці крові пацієнтів досягається лише через 7-14днів від початку лікування і в подальшому під час терапії майже не змінюється.Пароксетин дуже активно розподіляється між тканинами організму.Фармакокінетичні розрахунки свідчать про те, що тільки близько 1 % пароксетинузалишається у плазмі. Приблизно 95 % пароксетину зв''язується з білками плазмикрові в терапевтичних концентраціях. Кореляції між концентрацією пароксетину вплазмі крові та клінічним ефектом не встановлено. Перенос пароксетину догрудного молока та через плаценту обмежується малими кількостями.

Головними метаболітами пароксетинує полярні та кон''юговані продукти окислення та метилування, що легкоекскретуються. З огляду на відносно невелику фармакологічну активність,малоймовірно, щоб ці метаболіти впливали на терапевтичний ефект пароксетину.Метаболізм аж ніяк не впливає на селективність дії пароксетину на нейрональнезахоплення 5-НТ. Сечова секреція пароксетину становить в цілому менше 2% відприйнятої дози, тоді як сечова секреція його метаболітів дорівнює приблизно65%. Близько 36% дози виділяється з фекаліями, можливо з жовчю; з цієїкількості на частку пароксетину припадає близько 1% прийнятої дози. Такимчином, пароксетин майже повністюекскретується у вигляді метаболітів. Метаболічна екскреція біфазна в результатіпресистемного метаболізму та подальшого контролювання системнимвиведенням пароксетину. Період напіввиведення варіює та в цілому дорівнює 1дню. У пацієнтів похилого віку та пацієнтів з нирковими та печінковимипорушеннями відмічаються підвищені концентрації пароксетину, але діапазон цихконцентрацій відповідає такому у здорових дорослих суб''єктів.

Показання для застосування. Лікування епізодів тяжкоїдепресії, обсесивно- компульсивних розладів, розладів панічного типу,соціальних фобій/соціальних тривожних станів, генералізованих тривожнихрозладів, посттравматичних стресових розладів.

Спосіб застосування та дози.

Клоксет рекомендовано застосовуватидорослим 1 раз на день, вранці, під час їжі. Таблетку

необхідно ковтати не розжовуючи.

Епізодивеликої депресії.

 Рекомендована денна дозастановить 20 мг. Загалом, поліпшення стану відчувається пацієнтом через тижденьвід початку прийому препарату, але може бути відчутним лише на другому тижнітерапії. Як і щодо всіх антидепресантів, за необхідності, якщо це буде

визнано клінічно прийнятним, дозуслід переглядати та коректувати на 3 - 4-й тиждень від

початку терапії. При недостатнійефективності дозу поступово підвищують на 10 мг до 50

мг/день. Тривалість курсу терапіїхворих на депресію повинна становити щонайменше 6

місяців, щоб з упевненістю позбутисясимптоматики.

Обсесивно-компульсивниііневроз.

Рекомендована денна доза становить40 мг. Терапію починають з дози 20 мг/добу та

поступово підвищують її на 10 мг дорекомендованої. У деяких хворих поліпшення стану відмічається тільки припідвищенні дози до 60 мг/добу. Хворі на обсесивно-компульсивний невроз повинніпроходити тривалий курс терапії, щоб упевнитися у відсутності симптоматики.Період лікування може становити кілька місяців або навіть більше, залежно

від особливостей перебігузахворювання. Розлади панічного типу.

 Рекомендована денна дозастановить 40 мг. Терапію починають з дози 10 мг/добу та поступово підвищують їїна 10 мг залежно від ефективності та переносимості терапії. Низька початковадоза рекомендована для нівелювання потенціального ризику погіршання панічноїсимптоматики, що звичайно має місце на початковій стадії терапії розладів цьоготипу. У деяких хворих поліпшення стану відмічається тільки при поступовомупідвищенні дози до 60 мг/добу. Пацієнти ізрозладами панічного типу повинні проходити тривалий курс терапії, щобдосягти достовірного позбавлення від симптоматики. Період лікування можестановити кілька місяців або більше.

Соціальні тривожнірозлади/соціальні фобії, генералізовані тривожні розлади, посттравматичністресові стани.

Рекомендована денна доза становить20 мг. Якщо через кілька тижнів від початку терапії у деяких хворихвідмічається недостатній ефект, їм буде корисним підвищення дози поступово на10 мг , максимально 50 мг/добу. Синдром відміни препарату.

Слід уникати раптового припиненнязастосування препарату. Кінцева фаза курсу терапії в ході клінічних дослідженьвимагає поступового зниження денної дози з кроком 10 мг з тижневим інтервалом. У випадку розвитку проявівнепереносимості у період зниження дози або внаслідок припинення терапіїслід розглянути можливість повернення до застосування попередньо призначеноїдози. Згодом рекомендується повернутися до зниження дози, але з більшоюпоступовістю. Особливі категорії хворих.

У пацієнтів похилого вікувідмічається підвищена концентрація пароксетину у плазмі крові, але діапазон концентрацій відповідає допустиміймежі.

Терапію слід починати із початковоїдози для дорослих, але для деяких пацієнтів буде корисним підвищення дози,проте доза не повинна перевищувати 40 мг/день. У хворих із тяжкими нирковими(кліренс креатиніну менше 30 мл/год) або печінковими порушеннями відмічалисяпідвищені концентрації пароксетину в плазмі крові. Таким чином, дози повиннібути обмежені нижньою межею дозового інтервалу.

Побічнадія.

Можливі нижченаведені побічніефекти.

 Дуже поширені (> 10%) - нудота,статева дисфункція.

Поширені (1-10%) - зниження апетиту,запаморочення, тремор, візуальні дисфункцію,

запори, діарея, сухість у роті,пітливість.

Не поширені (0,1-1%) - патологічнакровотеча головним чином шкіри та слизових оболонок

(звичайно екхімоз), сплутаністьсвідомості, галюцинації, екстрапірамідні розлади, синусова

тахікардія, скороминуще підвищенняабо зниження кров''яного тиску (спостерігається у

хворих на гіпертонію або з тривожністюв анамнезі), шкірний висип, свербіж, затримка

сечовиділення.

Рідкі (0,01-0,1%) - маніакальніреакції, ажитація, стривоженість, деперсоналізація, напади

паніки, акатизія (дані симптомиможуть бути наслідком самого захворювання), конвульсії.

брадикардія, підвищення рівняферментів печінки, гіперлактонемія/галакторея. артралгія,

міалгія.

 Дуже рідкі - тромбоцитопенія,алергічні реакції (включаючи кропив''янку та набряк

Квінке), синдром неадекватної секреціїАДГ, серотонінергічний синдром (серед симптомів

можливі ажитація, сплутаністьсвідомості, пітливість, галюцинації, гіперрефлексія,

міоклонус, тремтіння, тахікардія ітремор), гостра глаукома, шлунково-кишкові кровотечі,

печінкові патології (гепатит,інколи пов''язаний з жовтухою та/або печінковою

недостатністю), реакціїфоточутливості, пріапізм, периферичні набряки.

Загальні - астенія та зниження маситіла.

Синдром відміни, щоспостерігається при припиненні терапії пароксетином.

Поширені: запаморочення, сенсорнірозлади, порушення сну, стривоженість, головний біль.

Не поширені:ажитація, нудота, тремор, сплутаність свідомості, пітливість, емоційна

лабільність, порушення зору,відчуття серцебиття, діарея, дратівливість.

Відміна пароксетину (особливо раптова)звичайно призводить до розвитку синдрому

відміни. Повідомлялося прозапаморочення, сенсорні розлади (звичайно парестезія),

порушення сну (включаючи інтенсивнісни), ажитація або стривоженість, нудота, тремор,

сплутаність свідомості, пітливість,головний біль, діарея, відчуття серцебиття, емоційна

лабільність, дратівливість іпорушення зору.

Звичайно ці явища характеризуютьсям''яким або середнім ступенем інтенсивності та не спричинюють інших ускладнень,але у деяких пацієнтів вони можуть бути тяжкими і тривалими. Отже, коливідпадає потреба лікувати пароксетином, відміняти його рекомендуєтьсяпоступово, знижуючи дозу протягом кінцевої фази терапії.

Протипоказання.

Пароксетину гідрохлорид не слідпризначати пацієнтам з відомою гіперчутливістю до пароксетину та іншихдопоміжних речовин, що входять до складу препарату. Клоксет протипоказаний укомбінації з інгібіторами МАО (моноаміноксидази).

Передозування.

Результати дослідженняпередозування препарату Клоксет свідчать про широкий діапазон меж безпекилікарського засобу. При передозуванні препарату можуть відмічатись нудота,розширення зіниць, лихоманка, зміни кров''яного тиску, головний біль, несвідоміскорочення м''язів, ажитація, стривоженість і тахікардія.

Пацієнти звичайно позбавляються симптоматикибез серйозних наслідків, навіть якщо прийняли дозу до 2 000 мг. У поодинокихвипадках можливий розвиток коми. Мають місце поодинокі випадки з фатальнимкінцем, але в основному коли передозування Клоксету супроводжувалось прийомомінших психотропних засобів або вживанням алкоголю. Специфічні антидоти невідомі.

Лікування передозування повинноскладатися із загальних заходів, які застосовуються при передозуванні будь-якого антидепресанта. Коли це можливо, шлунокспорожнюють шляхом штучно викликаного блювання, промивання або їх комбінацією.Після спорожнення шлунка призначають 20-30 г активованого вугілля кожні4-6 годин протягом перших 24 годин після передозування. Показана підтримуючатерапія з постійним наглядом за головними показниками життєдіяльності.

 Особливостізастосування.

Терапію Клоксетом слід розпочинатине менше ніж через два тижні після завершення терапії інгібіторами МАОзворотної дії або через 24 години після припинення терапії інгібіторами МАОзворотної дії. Між припиненням терапії пароксетином і початком терапіїбудь-яким інгібітором МАО зворотної дії повинно минути щонайменше тиждень. Дозупароксетину слід підвищувати поступово, до досягнення оптимального ефекту.Пароксетин не можна застосовувати у комбінації із тіоридазином, оскільки,подібно до інших лікарських засобів, які пригнічують печінковий фермент CYP4502D6, пароксетин може призвести до підвищення рівня тіоридазину в плазмі крові.Застосування тіоридазину може спричинити подовження інтервалу QTc із загрозоютяжкої вентрикулярної аритмії (такої як хаотична поліморфна вентрикулярнатахікардія) та раптової смерті. Пароксетин не слід застосовувати для лікуваннядітей і підлітків до 18 років. Суїцид/суїцидальне мислення.

Депресію асоціюють із підвищенимризиком суїцидальних думок, потягу до автодеструкції та суїциду. Цей ризикзнижується з досягненням ремісії. Оскільки поліпшення стану може не бутипротягом перших тижнів терапії або навіть довше, необхідний постійний нагляд запацієнтом до досягнення ремісії, Загальновідомо, що ризик суїциду можепідвищуватися на перших стадіях лікування.

Інші психіатричні відхилення, щопотребують застосування пароксетину, можуть також бути пов''язані із підвищенимризиком суїциду. Більш того, ці відхилення можуть супроводжуватися великимидепресивними розладами. Тому застережень, аналогічних таким, яких дотримуютьсяв лікуванні великих депресивних розладів, слід дотримуватися і в лікуванніпацієнтів з іншими психічними розладами.

Пацієнтам із суїцидальноюповедінкою або думками в анамнезі, а також пацієнтам із вираженим суїцидальниммисленням ще до початку терапії притаманний підвищений ризик спроб самогубствата суїцидальних думок, тому вони потребують постійного нагляду під часлікування.

Даних щодо ризику суїциду при застосуванніпароксетину у здорових пацієнтів недостатньо, але слід забезпечити ретельнийнагляд за такими пацієнтами. Пацієнти та особи, що наглядають за хворими,повинні бути попереджені про необхідність постійного стеження за можливимрозвитком суїцидальних мислення та поведінки або аутодеструктивних думок; припояві цих симптомів слід негайно звернутися за медичною допомогою. Акатизія.

Застосування пароксетину пов''язуютьіз розвитком акатизії, що характеризується внутрішнім відчуттям дисфорії тапсихомоторного збудження, наприклад неможливості нерухомо сидіти або стояти,спричинених суб''єктивним нездужанням. Звичайно цей стан розвивається у першітижні терапії. Для пацієнтів у такому стані підвищення дози буде небажаним.

Серотонінергічнийсиндром/злоякісний нейролептичний синдром.

Зрідка при застосуванніпароксетину, особливо у комбінації з іншими серотонінергічними абонейролептичними лікарськими засобами, можливий розвиток серотонінергічногосиндрому або злоякісного нейролептичного синдрому. Оскільки розвиток такихстанів пов''язаний із загрозою для життя, у таких випадках (що характеризуютьсятакими проявами та симптомами, як гіпертермія, ригідність, міоклонус, автономналабільність із можливими відхиленнями життєво важливих функцій, змін психічногостану, що включають сплутаність свідомості, дратівливість, надмірне збудження,прогресуюче до гарячки та коми) пароксетин слід відмінити та вдатися допідтримуючої симптоматичної терапії. Клоксет протипоказано застосовуватикомбіновано з прекурсорами серотоніну (з L- триптофаном, окситриптаном) черезризик розвитку серотонінергічного синдрому. Маніакальні стани.

Як і інші антидепресанти,пароксетин слід з обережністю призначати, пацієнтам з маніакальними станами ванамнезі. При входженні пацієнта у маніакальну фазу пароксетин треба відмінити.Ниркові/печінкові ураження.

При призначенні пароксетинупацієнтам з нирковими та печінковими ураженнями потребується особливаобережність. Діабет.

У хворих на діабет лікуванняселективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну може спричинитизміни глікемічного статусу, що потребує корекції доз інсуліну та/абопероральних гіпоглікемічних лікарських засобів. Епілепсія.

Як і інші антидепресанти,пароксетин слід з обережністю призначати хворим на епілепсію. Судоми.

Загальна частота судом у пацієнтів,які приймають пароксетин, становить 0.1 %. У випадку розвитку у пацієнта судомпрепарат слід відмінити. Електрошокова терапія.

Клінічний досвід сумісногозастосування пароксетину та ЕШТ недостатньо досліджений. Глаукома.

Як і інші селективні інгібіторизворотного захоплення серотоніну, пароксетин, хоча й рідко, може спричинитимідріаз і повинен з обережністю призначатися хворим на вузькокутову глаукому таз глаукомою в анамнезі. Серцеві розлади.

Відносно пацієнтів із серцевимипорушеннями слід дотримуватися звичайних застережень. Гіпонатріємія.

Про гіпонатріємію повідомлялосярідко, переважно відносно пацієнтів похилого віку. При лікуванні пацієнтів зризиком гіпонатріємії, наприклад унаслідок супутнього застосування лікарськихзасобів, та хворих на цироз, слід дотримуватися обережності. Гіпонатрієміязвичайно минає після відміни пароксетину.

Кровотечі.

Існують повідомлення про гострікровотечі (екхімоз та пурпуру), пов''язані із застосуванням селективних інгібіторів зворотного захопленнясеротоніну. Повідомлялося і про інші прояви кровотечі (шлунково-кишковікровотечі). Пацієнти похилого віку становлять групу особливого ризику в цьомувідношенні.

 При супутньому ізселективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну призначенняпероральних антикоагулянтів - засобів, що порушують функцію тромбоцитів, — абоінших засобів, що підвищують ризик кровотеч (наприклад, атипових антипсихотиківтипу клозапін, фенотіазини, особливо трициклічних антидепресантів,ацетилсаліцилової кислоти, нестероїдних протизапальних аналгетиків таінгібіторів циклооксигенази), потребує особливої обережності; це ж стосується іпацієнтів із кровотечами або станами, що можуть супроводжуватися кровотечами. Вагітністьта лактація.

Пароксетин слід призначати вагітнимлише у виняткових випадках та після ретельного зважування цієї потенціальноївигоди та потенційного ризику. Не слід призначати пароксетин жінкам у періодгодування груддю, за винятком випадків, коли користь для матері суттєво перевищує ризик для дитини.

 Взаємодія з іншимилікарськими засобами.

 Серотонінергічнізасоби. Які щодо інших селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну,комбіноване застосування пароксетину із серотонінергічними засобами (включаючиінгібітори МАО, L-триптофан, триптани, трамадол, лінезолід, нестероїдніпротизапальні аналгетики, літій, та засоби, що містять звіробій звичайний) можепризвести до підвищення частоти, пов''язаної з 5-НТ-ефектами (серотонінергічногосиндрому).

При комбінуванні цих лікарськихзасобів і пароксетину рекомендовані обережність і постійний клінічний нагляд.

Ферменти, що метаболізуютьпароксетин. Наметаболізм і фармакокінетику пароксетину впливають активація або пригніченняферментів, що беруть участь у його метаболізмі. При комбінованому застосуванніпароксетину з відомими інгібіторами таких ферментів слід розглянутинеобхідність застосування пароксетину у дозах, ближчих до нижньої межі йоготерапевтичного діапазону. Корекція дози не потрібна при застосуванніпароксетину комбіновано з відомими активаторами ферментів, що беруть участь вйого метаболізмі (з карбамазепіном, рифампіцином, фенобарбіталом, фенітоїном).Усі подальші зміни дозування повинні базуватися на клінічному ефекті(переносимості та ефективності). Проциклідин. Денне застосуванняпароксетину значно підвищує рівень проциклідину в плазмі крові. При появіантихолінергічних ефектів дозу проциклідину слід зменшити. Антиконвульсанти.Супутнє застосування карбамазепіну, фенітоїну, натрію вальпроату не впливаєна фармакокінетичний та фармакодинамічний профіль у хворих на епілепсію.

Інгібуючий вплив CYP2D6 напароксетин. Які інші антидепресанти, включаючи селективні інгібітори зворотного захопленнясеротоніну, пароксетин інгібує фермент CYP2D6 печінкового цитохрому Р450. ПригніченняCYP2D6 може призвести до підвищення концентрацій в плазмі крові засобів, щометаболізуються цим ферментом. Серед цих засобів - трициклічні антидепресанти(кломіпрамін, нортриптилін і дезипрамін). нейролептики фенотіазинового ряду(наприклад, феназин і тіоридазин), рисперидон, антиаритмічні засоби типу 1с(пропафенон і флекаїнід) і метапролол. Через дуже вузький терапевтичний індексметапрололу при серцевій недостатності комбіноване застосування пароксетину таметапрололу в даній ситуації не рекомендується.

Алкоголь.Як і щодо інших психотропних засобів, пацієнтам, які приймаютьпароксетин, рекомендованоутримуватися від вживання алкоголю.

Пероральні антикоагулянти. Можлива фармакодинамічнавзаємодія між пароксетином і пероральними антикоагулянтами. Супутнєзастосування пароксетину та пероральних антикоагулянтів може призвести допідвищеної активності антикоагулянтів і ризику кровотеч. Таким чином,пароксетин пацієнтам, які приймають пероральні антикоагулянти, слід призначатиз обережністю.

Нестероїдні протизапальніаналгетики/ацетилсаліцилова кислота та інші антитромботичні засоби. Можлива фармакодинамічнавзаємодія між пароксетином та нестероїдними протизапальнимианалгетиками/ацетилсаліциловою кислотою. Супутнє застосування пароксетину танестероїдних протизапальних аналгетиків/ацетилсаліцилової кислоти можепризвести до підвищеного ризику кровотеч.

При супутньому із селективнимиінгібіторами зворотного захоплення серотоніну призначення пероральнихантикоагулянтів - засобів, що порушують функцію тромбоцитів, - або іншихзасобів, що підвищують ризик кровотеч (наприклад, атипових антипсихотиків типуклозапін, фенотіазини, особливо трициклічних антидепресантів, ацетилсаліциловоїкислоти, нестероїдних протизапальних аналгетиків та інгібіторів циклооксигенази),потребує особливої обережності; це жстосується і пацієнтів із кровотечами або станами, що можутьсупроводжуватися кровотечами.

Умови та термін зберігання.

Зберігати в недоступному для дітеймісці при температурі не вище 25 С. Термін придатності - 2 роки.