ІНСТРУКЦІЯ

 для медичногозастосування препарату

 РЕКСЕТИН

 (REXETIN)

Загальна характеристика:

міжнародна назва: пароксетин;

основні фізико-хімічні властивості: таблетки по 20 мг: білі або майже білі,круглі, опуклі таблетки, вкриті оболонкою; на одному боці риска, на другому –вигравірувано х20;

таблетки по 30 мг: білі або майже білі, круглі, опуклі таблетки, вкритіоболонкою; на одному боці риска, на другому – вигравірувано х30;

склад: 1 таблетка містить 20 мг пароксетину (22,76 мг у вигляді пароксетинугідрохлориду гемігідрату) або 30 мг пароксетину (34,140 мг у виглядіпароксетину гідрохлориду гемігідрату);

допоміжні речовини:

ядро таблетки: магнію стеарат, кальцію гідрофосфат дигідрат, натріюкрохмалю гліколят (тип А), гіпромелоза;

оболонка: гіпромелоза, макрогол 400, макрогол 6000, полісорбат 80,титану діоксид, Е 171.

Форма випуску. Таблетки, вкриті оболонкою.

Фармакотерапевтична група. Антидепресанти. Селективні інгібітори зворотногонейронального захоплення серотоніну. Код АТС N06А В05.

Фармакологічні властивості. Фармакокінетика. Пароксетин – селективний інгібіторзворотного захоплення 5-гідрокситриптаміну (5-ГТ, серотоніну). Механізм діїпароксетину в лікуванні депресії, нав’язливих компульсивних станів та панічнихрозладів базується на гальмуванні зворотного захоплення серотоніну нейронами.За хімічною структурою пароксетин відрізняється від трициклічних,тетрациклічних та інших антидепресантів.

Фармакокінетика. Всмоктування. Після перорального застовуванняпароксетин добре всмоктується і піддається первинному метаболізму. Завдякипресистемному метаболізму препарату кількість активної речовини, що потрапила всистемну циркуляцію, менше кількості препарата, котра всмокталась в травномуканалі, тому абсолютна біологічна доступність різна. Одночасний з препаратомприйом їжі не впливає на його всмоктування та фармакокінетику. При регулярномуприйомі 20 мг препарату на добу стабільна максимальна концентрація препаратув плазмі крові становить 12 – 90 нг/мл (у середньому 41 нг/мл), а часдосягнення максимальної концентрації становить 3 – 7 (у середньому 5) год.

Розподілення. Пароксетин розподіляється в тканинах організмуекстенсивно, включаючи й ЦНС (середній об’єм розподілення 10 – 20 л/кг, уплазмі крові залишається всього 1% препарату). Пароксетин потрапляє в груднемолоко та проникає крізь плаценту.

Зв’язування з білками крові. Приблизно 93 – 95% пароксетину зв’язуютьсяз білками плазми крові.

Метаболізм. Після застосування внутрішньо метаболізм пароксетинувідбувається в основному в печінці. Головні метаболіти – поляризовані таасоційовані продукти окислення та метилювання. Переважають форми, зв’язані зглюкуроновою кислотою або сульфатною групою. Фармакологічна ефективністьосновного метаболіту становить приблизно 1/50 від самого препарату: такимчином, метаболіт практично не виявляє біологічної активності. Метаболізмпароксетину пов’язаний із системою цитохром P₄₅₀ IID_6. Уокремих осіб внаслідок генетичного дефекту активність цього ізоферменту можебути зниженою. Нелінійність фармакокінетики пароксетину обумовлена наповненнямсистеми ферменту цитохром P₄₅₀ IID₆. При підвищенніразової дози або при повторному застосуванні виникає ефект часткового насиченняметаболічного шляху первинного проходження через печінку та спостерігаєтьсязниження плазменного кліренсу. Це призводить до непропорційного підвищенняконцентрації препарату у плазмі крові та зміні фармакокінетичних параментрів зпоявою нелінійної залежності. Разом з тим така нелінійність є незначною таспостерігається лише у тих пацієнтів, у котрих при введенні препарату у низькихдозах досягається невисока концентрація активної речовини у плазмі крові.

Елімінація.Період напіввиведення пароксетину перебуває в межах від 6 до 71 год, але всередньому становить одну добу. Стабільна концентрація в плазмі досягаєтьсячерез 7 – 14 діб після початку терапії, у подальшому фармакокінетикапри тривалій терапії не змінюється. Приблизно 64% пароксетину виводиться зсечею (2% в незміненому вигляді, 62% у вигляді метаболітів); приблизно 36%виділяється з калом (ймовірно з жовчю), переважно у вигляді метаболітів, менше1% виділяється з калом у незміненому вигляді.

Показання для застосування. Депресія: пароксетин показаний для лікуваннясимптомів та профілактики рецидивів депресії різної етіології, у т. ч. стану,що супроводжується занепокоєнням.

Обсесивно-компульсивні розлади (синдром нав’язливості): лікуваннясимптомів та профілактика рецидивів обсесивно-компульсивних розладів (синдромунав’язливості).

Панічні розлади: лікування симптомів та профілактика рецидивів панічнихрозладів, у тому числі агорафобії.

Синдром соціофобії: лікування та профілактика рецидивів.

Посттравматичні стресові розлади: лікування посттравматичних стресовихрозладів (тривожна відповідь на травматичні події, небезпечні для життяситуації та катастрофи).

Спосіб застосування та дози. Рексетин слід приймати один раз на добу,бажано вранці, під час їжі, не розжовуючи. Як і при терапії іншимиантидепресантами, залежно від клінічного стану хворого, через два-три тижнідозу препарату можна змінити.

Раптова відміна препарату може спричинитизапаморочення, порушення чутливості (наприклад, парестезії), почуття страху,порушення сну, ажитацію, тремор, нудоту, пітливість та сплутаність свідомості,тому зупинення терапії препаратом необхідно здійснювати поступово або доцільнобуло б зменшувати дозу через день.

При депресіях рекомендована добова доза у дорослих становить 20 мг. Які при застосуванні інших антидепресантів, ефект у більшості випадківрозвивається поступово. Деяким хворим може знадобитися підвищення дозипрепарату. Залежно від реакції хворого на терапію добова доза може бутизбільшена на 10 мг кожного тижня (до досягнення ефекту); максимальна добовадоза для дорослих становить 50 мг.

При обсесивно-компульсивних розладах (синдром нав’язливості) початковадоза для дорослих становить 20 мг на добу. Доза може бути збільшена на 10 мгщотижня до досягнення необхідної терапевтичної відповіді. Добова доза длядорослих становить як правило 40 мг, максимальна добова доза – 60 мг.

При панічних розладах рекомендована терапевтична доза для дорослихстановить 40 мг на добу. Терапію слід починати з невеликої (10 мг на добу)дози, зі щотижневим збільшенням дози на 10 мг на добу, до досягнення потрібногоефекту. Максимальна добова доза для дорослих не повинна перевищувати 60 мг.Рекомендована невисока початкова доза препарату обумовлена можливістютимчасового наростання інтенсивності симптомів захворювання на початку терапії.

При соціофобіях терапію у дорослих рекомендується починати з дози 20 мгна добу. Якщо після двотижневого курсу лікування не відмічається істотногопокращання стану хворого, дозу препарату можна підвищувати щотижнево на 10 мг,до досягнення бажаного ефекту. Максимальна добова доза у дорослих не повиннаперевищувати 50 мг.

При посттравматичних стресових розладах

Рекомендована терапевтична доза для дорослихстановить 20 мг на добу. Залежно від реакції хворого на терапію добова дозаможе бути збільшена на 10 мг щотижнево, максимальна добова доза для дорослихстановить 50 мг.

Залежно від клінічного стану хворого з метою попередження можливостірецидивів необхідно проводити підтримуючу терапію. Цей курс після зникненнясимптомів депресії може становити 6 – 8 місяців, а при обсесивних та панічнихрозладах і більше. Як і при застосуванні інших психоактивних препаратів, слідуникати раптового припинення курсу лікування.

У ослаблених та пацієнтів літнього віку може наростати (вище ніжзвичайно) рівень препарату в сироватці крові, тому рекомендована початкова дозастановить 10 мг на добу. Цю дозу можна збільшити на 10 мг щотижня, залежно відстану хворого. Максимальная доза не повинна перевищувати 40 мг на добу.

При печінковій та нирковій недостатності (кліренс креатиніну < 30 млна хвилину) зростає концентрація пароксетину в плазмі крові, тому рекомендованадобова доза препарату в таких випадках становить 20 мг. Цю дозу можназбільшувати залежно від стану хворого, але необхідно намагатись підтримуватидозу на мінімально можливому рівні.

Побічна дія. Частота проявів таінтенсивність побічних ефектів у процесі терапії зменшується, тому їх наявністьу більшості випадків дозволяє продовжити застосування препарату.

Побічна дія щодо органів та систем (у відсоткахвиявленого співвідношення від загальної кількості отриманих даних при лікуванніхворих).

З боку ШКТ, печінки: нудота (12%); інколи – запор,пронос, зниження апетиту. Рідко – підвищення печінкових функціональних проб;інколи – тяжке порушення функції печінки.

З боку ЦНС: сонливість (9%); тремор (8%); загальнаслабкість та підвищена втомлюваність (7%); безсоння (6%); в окремих випадках –головний біль, підвищена дратівливість, парестезії, епізоди запаморочення,сомнамбулізм. Рідко спостерігались екстрапірамідні порушення та орофаціальнадистонія. Екстрапірамідні порушення відзначаються переважно в тих випадках,коли порушення рухів є симптомами основного захворювання, або при попередньомуінтенсивному застосуванні нейролептиків. Рідко спостерігались епілептиформнінапади, що притаманно і для терапії іншими антидепресантами.

З боку вегетативної нервової системи: пітливість(9%), сухість у роті (7%).

З боку органів чуття: в окремих випадках відміченіпорушення зору, мідріаз; рідко – напади гострої глаукоми.

З боку серцево-судинної системи: в окремих випадкахописані тахікардія, зміни на ЕКГ, вазодилятація, зміни артеріального тиску,непритомний стан.

З боку статевої сфери та сечовидільної системи:розлади еякуляції (13%), в окремих випадках інші прояви сексуальної дисфункції,рідко – утруднене сечовиділення.

Порушення електролітного балансу: в окремих випадкахвідзначена гіпонатріємія з розвитком набряків, порушенням свідомості абоепілептиформною симптоматикою. Більшість подібних випадків спостерігались ухворих літнього віку. Після відміни препарату рівень натрію в кровінормалізується.

Дерматологічні реакції та реакції гіперчутливості: вокремих випадках описані гіперемія шкіри, підшкірні крововиливи, набрякиобличчя та кінцівок, анафілактичні реакції (кропив’янка, бронхоспазм,ангіоневротичний набряк), свербіж шкіри.

Інші: у поодиноких випадках відзначались міопатії,міалгії, гіперглікемія, гіпоглікемія, гіперпролактинемія, галакторея,підвищення температури та розвиток грипоподібного стану. Рідко розвиваєтьсятромбоцитопенія, але причинно-наслідковий зв’язок із застосуванням препарату недоведено. Прийом пароксетину може супроводжуватися збільшенням або зменшенняммаси тіла. Описано декілька випадків підвищеної кровоточивості. Пароксетинпорівняно з трициклічниими антидепресантами рідше спричиняє сухість у роті,запор та сонливість.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до компонентів препарату.

Застосування у комбінації з інгібіторами моноаміноксидази(МАО).

Застосування в перші два тижні після закінченнякурсу лікування інгібіторами МАО, тобто Рексетин можна призначати не раніше,ніж через два тижні після припинення лікування інгібіторами МАО.

Одночасне застосування пароксетину з триптофаном абоз тіоридазином.

Дітям та підліткам до 18 років.

Передозування. Терапія пароксетином безпечна у великому діапазонідоз. Пароксетин має високий поріг токсичності. Ознаки передозування з’являлисяпри одномоментному застосуванні 2000 мг пароксетину або при застосуваннівеликої дози пароксетину з іншими препаратами, або з алкоголем. Ознакипередозування: нудота, блювання, тремор, розширення зіниць, сухість у роті,загальне збудження, пітливість, сонливість, запаморочення, почервоніння шкіриобличчя; не відзначались коматозний стан або конвульсії. Летальний кінець прицьому відзначався рідко, як правило, при передозуванні пароксетину та іншогопрепарату, який стає причиною несприятливої взаємодії. Специфічного антидотунемає. При передозуванні необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів, занеобхідності – оксигенація, промивання шлунка або викликати блювання, дати 20 –30 г активованого вугілля кожні 4 – 6 год у період перших 24 – 48 год.Рекомендується постійний контроль серцевої та інших життєво важливих функцій.Форсований діурез, гемодіаліз або гемоперфузія мало ефективні, якщо велика дозапароксетину надійшла з крові в тканини.

Особливості застосування.

Після закінчення курсу лікуванняінгібітором МАО курс терапії пароксетином потрібно починати через 2 тижні післяприпинення лікування інгібіторами МАО, обережно, починаючи з низьких доз,поступово підвищуючи дозу до досягнення оптимального ефекту.

Наявність маніакального стану ванамнезі: як і при застосуванні інших антидепресантів, якщо хворий ранішезнаходився у маніакальному стані, під час застосування пароксетину можевиникнути рецидив.

Захворювання серця: при порушеннісерцевої функції пароксетин слід застосовувати з обережністю.

Епілепсія: як й іншіантидепресанти, пароксетин слід застосовувати з обережністю за наявностіепілепсії в анамнезі. За клінічними спостереженнями, пароксетин у 0,1% хворихспричиняє епілептиформні напади. Необхідно перервати курс лікування хворих, уяких виникли подібні розлади!

Електросудомна терапія (ЕСТ):немає достатнього досвіду одночасного застосування ЕСТ та терапії пароксетином.

Суїцидальні тенденції: схильністьдо самогубства також характерна для хворих на депресію, тому цих хворихнеобхідно тримати під суворим лікарським контролем під час терапії.

Гіпонатріємія: у багатьохвипадках була відзначена гіпонатріємія, особливо у гіповолемічних хворихлітнього віку, які отримують діуретики. Після відміни пароксетину рівень натріюв крові нормалізується.

Підвищена кровоточивість: удеяких випадках курс пароксетину супроводжувався патологічними кровотечами (восновному екхімози та пурпура). У цих хворих виявили патологічну агрегаціютромбоцитів. Хоча причина явища незрозуміла, патологічна агрегація тромбоцитівможе бути пов’язана з утилізацією серотоніну тромбоцитами.

Глаукома: як й інші селективніінгібітори зворотного захоплення серотоніну, пароксетин спричиняє мідріаз, томуза наявності глаукоми його слід застосовувати з обережністю.

Рідко відзначався гіперглікемічнийстан під час застосування пароксетину.

У випадку порушення функції печінки рекомендуєтьсяприпинити застосування пароксетину, хоча між застосуванням пароксетину тазміною активності ферментів печінки не доведений причинно-наслідковий зв’язок.

Застосуванняпароксетину під час вагітності та годування груддю можливе тільки у випадкузавчасно відомої переваги лікувального ефекту над можливою небезпекою. Як йінші ліки, пароксетин проникає в материнське молоко, тому потрібна обережністьпри його призначенні під час лактації.

Жінкамдітородного віку під час терапії пароксетином рекомендується застосовуватиконтрацепцію. (Як описано в літературі, при застосуванні селективнихінгібіторів зворотного захоплення серотоніну в останній третині вагітностізбільшилась частота передчасних пологів та інших перинатальних ускладнень, щоможливо і при застосуванні пароксетину).

Керуванняавтомобілем: на початку курсу терапії (протягом індивідуально встановленоготерміну) рекомендується утримуватися від потенційно небезпечних видівдіяльності, які вимагають підвищеної уваги та швидких психомоторних реакцій

Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Їжа, антациди: їжа та антацидні препарати не впливають на всмоктуваннята фармакокінетику пароксетину.

ІнгібіториМАО: після закінчення курсу Рексетину протягом двох тижнів неприпустимозастосовувати інгібітори МАО. Одночасне лікування хворих пароксетином таінгібітором МАО або відсутність необхідного проміжку між їх курсами загрожуєнебезпекою розвитку серотонінергічних реакцій: нудота, блювання, діарея,судоми, тремор, гіперрефлексія, порушення координації рухів, ряснепотовиділення, гіперемія шкіри, зміни (у більшості випадків підвищення)артеріального тиску, загальмованість, сонливість, які в окремих випадках можутьбути яскраво вираженими, навіть до летального кінця. У окремих випадкахвідмічались ознаки подібні до злоякісного нейролептичного синдрому. В дослідахна тваринах встановлено, що одночасне введення пароксетину та інгібітора МАОсинергічно підвищує артеріальний тиск та загальне збудження.

Триптофан:у хворих при одночасному застосуванні триптофану та пароксетину були відзначеніголовний біль, нудота, підвищена пітливість, запаморочення, тому потрібноуникати сумісного застосування пароксетину та триптофану.

Варфарин: між пароксетином та варфарином передбачаєтьсяфармакодинамічна взаємодія (при незмінному протромбіновому часі відзначенапідвищена кровоточивість). Тому пароксетин необхідно особливо обережнопризначати хворим, які застосовують пероральні антикоагулянти.

Суматриптан: у поодиноких випадках одночасного застосуваннявідзначались слабкість, гіперрефлексія, інкоординація. При необхідностіодночасного застосування суматриптану та інгібітора зворотного захопленнясеротоніну останнє потрібно здійснювати під суворим лікарським контролем.

Галоперидол, амілобарбітон, оксазепам: при сумісномузастосуванні пароксетину та вказаних препаратів даних про посиленняхарактерного для них седативного ефекту (сонливості) не відзначено.

Трициклічні антидепресанти (ТЦА): небажана взаємодія зтрициклічними антидепресантами, що характерна для всіх інгібіторів зворотногозахоплення серотоніну. Як і при сумісному застосуванні інших інгібіторівзворотного захоплення серотоніну з препаратами ТЦА, необхідна обережність,оскільки пароксетин може гальмувати метаболізм ТЦА, який здійснюється за участюферменту цитохром P₄₅₀ IID₆. Тому дозу ТЦА необхіднозменшити (див.: застосування разом з препаратами, що індукують та інгібуютьметаболічну ферментативну систему).

Нейролептики: досвіду щодо сумісного застосування пароксетину знейролептиками недостатньо, тому в цих випадках слід застосовувати препарат зобережністю.

Препарати літію: достатнього досвіду спільного застосуванняпрепаратів літію з пароксетином або з іншими інгібіторами зворотного захопленнясеротоніну ще не накопичено, тому застосовують з обережністю, під регулярнимконтролем рівня літію в крові.

Спільне застосування з препаратами, що індукують та інгібуютьметаболічну ферментативную систему: препарати, які посилюють або гальмуютьактивність ферментних систем печінки, можуть впливати на метаболізм тафармакокінетику пароксетину. При застосуванні разом з інгібіторами метаболічнихферментів печінки необхідно застосовувати найменшу ефективну дозу пароксетину.При застосуванні одночасно з індукторами печінкових ферментів не потрібнокоригувати початкову дозу пароксетину: подальша зміна доз залежить відклінічного ефекту (ефективності та переносимості).

Препарати, метаболізм яких здійснюється за участю ізоферменту цитохромP₄₅₀ IID₆: як й інші антидепресанти, що метаболізуютьсяза участю ізоферменту цитохром P₄₅₀ IID₆, пароксетиндостовірно гальмує активність цього ферменту. Тому особливо обережно потрібнозастосовувати його спільно з препаратами, у метаболізмі яких бере участь ізоферментцитохром P₄₅₀ IID₆, у т. ч. з деякими антидепресантами(наприклад, нортриптилін, амітриптилін, іміпрамін, дезипрамін та флуоксетин),фенотіазинами, антиаритмічними препаратами групи 1С (наприклад, пропафенон,флекаїнід та енкаїнід) або з препаратами, які блокують його дію (наприкладхінідин, циметидин, кодеїн).

Препарати, метаболізм яких здійснюється за участю ізоферменту цитохромCY P₄₅₀ IIIA₄: достовірних клінічних даних про те, щопароксетин інгібує ізофермент CY P₄₅₀ IIIA₄ немає, тому зпрепаратами, які інгібують цей фермент (наприклад, терфенадін), ймовірнопароксетин можна застосовувати.

Циметидин: циметидин інгібує деякі ізоферменти цитохрому Р_450.Внаслідок цього при одночасному застосуванні підвищується стабільний рівеньконцентрації пароксетину в плазмі крові.

Фенобарбітал: фенобарбітал підвищує активність деякихізоферментів цитохрому Р₄₅₀. При разовому одночасному застосуваннізнижується концентрація пароксетину в плазмі крові, а також скорочується періоднапіввиведення.

Фенітоїн, антиконвульсанти: при одночасному застосуванні пароксетину тафенітоїну зменшується концентрація пароксетину в плазмі крові, можутьпідсилюватися побічні ефекти. При застосуванні інших антиепілептичнихпрепаратів також може підсилюватися клінічний прояв побічних ефектів. Уклінічних дослідженнях у хворих на епілепсією, які лікувалися тривалий часкарбамазепіном, фенітоїном або вальпроатом натрію, початок терапії пароксетиномне спричиняв змін у фармакокінетичних та фармакодинамічних показникахантиконвульсивних препаратів; підвищення судомної готовності не відзначалося.

Лікарські препарати, які зв’язуються з білками плазми:пароксетин значною мірою зв’язується з білками плазми. При застосуванніодночасно з препаратами, які також зв’язуються з білками плазми, на фоніпідвищення концентрації пароксетину в плазмі крові ймовірне посилення побічнихефектів.

Дигоксин: оскільки достатнього клінічного досвіду щодо одночасногозастосування недостатньо, рекомендується обережність при їх спільному застосуванні.

Діазепам: постійний рівень діазепаму в крові не впливає нафармакокінетику пароксетину.

Проциклідин: пароксетин достовірно збільшує концентрацію проциклідину вплазмі, тому при появі антихолінергічних побічних ефектів необхідно зменшитидозу проциклідину.

 β-блокатори: у клінічних дослідженнях пароксетин не впливавна постійний рівень пропранололу в крові.

Теофілін: у деяких випадках відзначено підвищення концентраціїтеофіліну в крові. Незважаючи на те, що під час клінічних досліджень взаємодіяміж пароксетином та теофіліном не доведена, рекомендується регулярний контрольрівня теофіліну в крові.

Пероральна антикоагулянтна терапія: хворим, що застосовуютьпероральний антикоагулянт, можна призначати пароксетин тільки з великоюобережністю.

Алкоголь: внаслідок впливу пароксетину на ферментні системи печінкинеобхідно виключити застосування спиртних напоїв під час лікуванняпароксетином.

Умови та термін зберігання. Зберігати при температурі 15 – 30°С.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Термін придатності для таблеткок по 20 мг – 3 роки.

Термін придатності для таблеткок по 30 мг – 2 роки.