ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосуванняпрепарату
ТЕГРЕТОЛ(R)
(TEGRETOL(R))
Загальна характеристика:
міжнародна та хімічна назви: carbamazepine;5-карбамоїл-5Н-дибенз[b,f]азепін;
основні фізико-хімічні властивості: круглі, плоскі таблетки білого кольору зіскошеними краями; на одній стороні маркування “CG” на іншій – “G/K”, (є риска);
склад: 1 таблетка містить 200 мг карбамазепіну;
допоміжні речовини: целюлоза мікрокристалічна, натріюкарбоксиметилцелюлоза, магнію стеарат, кремнію діоксид колоїдний безводний;
Форма випуску. Таблетки.
Фармакотерапевтична група. Протиепілептичні засоби. Похідні карбоксаміду.
Код АТС N03 AХ01.
Фармакологічні властивості. Як протисудомний засіб Тегретол ефективний прифокальних (парціальних) судомних нападах (простих і комплексних), щосупроводжуються або не супроводжуються вторинною генералізацією, пригенералізованих тоніко-клонічних судомних нападах, а також при комбінаціївказаних типів нападів.
У клінічних дослідженнях при застосуванні Тегретолу як монотерапії упацієнтів з епілепсією (особливо у дітей і підлітків), була відзначенапсихотропна дія препарату, яка частково проявлялася позитивним впливом насимптоми тривожності і депресії, а також зниженням роздратованості таагресивності. За даними ряду досліджень, вплив Тегретолу на когнітивну функціюі психомоторні показники залежав від дози і був або сумнівними, абонегативними. В інших дослідженнях був відзначений позитивний вплив препарату напоказники, що характеризують увагу, здатність до навчання і запам’ятовування.
Як нейротропний засіб Тегретол ефективний при низці неврологічнихзахворювань: так, наприклад, він запобігає больовим нападам при ідіопатичній івторинній невралгії трійчастого нерва. Крім того, Тегретол застосовується дляполегшення нейрогенного болю при різних станах, у тому числі при сухотціспинного мозку, посттравматичних парестезіях і постгерпетичній невралгії. Присиндромі алкогольної абстиненції Тегретол підвищує поріг судомної готовності(який при цьому стані знижений) і зменшує вираженість клінічних проявівсиндрому, таких як збудливість, тремор, порушення ходи. У хворих на нецукровийдіабет центрального генезу Тегретол зменшує діурез і відчуття спраги.
Як психотропний засіб Тегретол ефективний при афективних порушеннях, асаме: для лікування гострих маніакальних станів, для підтримуючого лікуваннябіполярних афективних (маніакально-депресивних) розладів (як монотерапія, так ів поєднанні з нейролептичними засобами, антидепресантами або препаратамилітію), при шизоафективних психозах, маніакальних психозах, при яких вінзастосовується у комбінації з нейролептиками, а також при гострій поліморфнійшизофренії (rapid cycling episodes). Механізм дії карбамазепіну - активноїречовини Тегретолу - з’ясований лише частково. Карбамазепін стабілізує мембранинадто збуджених нервових волокон, інгібує виникнення повторних нейрональнихрозрядів і знижує синаптичне проведення збуджувальних імпульсів. Встановлено,що головним механізмом дії Тегретолу є запобігання повторному утвореннюнатрій-залежних потенціалів дії в деполяризованих нейронах шляхом блокадинатрієвих каналів. Протисудомна дія препарату в основному зумовлена зниженнямвивільнення глутамату і стабілізацією мембран нейронів, у той час якантиманіакальний ефект може бути зумовлений пригніченням метаболізму допаміну інорадреналіну.
Фармакокінетика.
Всмоктування
Після приймання внутрішньо карбамазепін всмоктується майже повністю,хоча і відносно повільно. Після одноразового приймання звичайної таблеткимаксимальна концентрація у плазмі (Сmax) досягається через 12 годин.Не відзначається клінічно значущих відмінностей у ступені всмоктування активноїречовини після застосування різних лікарських форм препарату для прийманнявнутрішньо. Після одноразового приймання внутрішньо таблетки препарату, щомістить 400 мг карбамазепіну, середнє значення Сmax незмінноїактивної речовини досягає близько 4,5 мкг/мл.
Прийом їжі істотно не впливає на швидкість і ступінь всмоктуваннякарбамазепіну, яка б лікарська форма Тегретолу не застосовувалася.
Рівноважні концентрації препарату в плазмі досягаються в межах 1 - 2тижнів, що залежить від індивідуальних особливостей метаболізму (аутоіндукціяферментних систем печінки карбамазепіном, гетероіндукція іншими лікарськимизасобами, які застосовуються одночасно), а також від стану хворого, дозипрепарату і тривалості лікування. Спостерігаються суттєві міжіндивідуальнівідмінності значень рівноважних концентрацій у терапевтичному діапазоні: убільшості хворих ці значення коливаються від 4 до 12 мкг/мл (17 - 50 мкмоль/л).Концентрації карбамазепін-10,11-епоксиду (фармакологічно активного метаболіту)досягає близько 30% від концентрації карбамазепіну.
Розподіл
Зв’язування карбамазепіну з білками плазми крові досягає 70 - 80%.Концентрація незмінного карбамазепіну у спинномозковій рідині і слиніпропорційна частці незв’язаної з білками активної речовини (20 - 30%).Концентрація карбамазепіну у грудному молоці становить 25 - 60% від рівня йогоу плазмі крові. Карбамазепін проникає через плацентарний бар’єр. Якщо вважатиабсорбцію карбамазепіну повною, уявний об’єм розподілу становить 0,8 - 1,9л/кг.
Метаболізм
Карбамазепін метаболізується в печінці, переважно епоксидним шляхом,внаслідок чого утворюються основні метаболіти - 10,11-трансдіолове похідне тайого кон’югат з глюкуроновою кислотою. Основним ізоферментом, який забезпечуєбіотрансформацію карбамазепіну в карбамазепін-10,11-епоксид, є цитохром Р4503А4. Внаслідок цих метаболічних реакцій утворюється також і малозначущийметаболіт 9-гідрокси-метил-10-карбамоїлакридан.
Виведення
Після одноразового приймання препарату внутрішньо період напіввиведеннянезміненого карбамазепіну становить в середньому близько 36 годин, а післяповторного приймання препарату - у середньому 16 - 24 години (внаслідокаутоіндукції монооксигеназної системи печінки) залежно від тривалостілікування. У пацієнтів, які одночасно приймають інші препарати, що індукують туж саму ферментну систему печінки (наприклад, фенітоїн, фенобарбітал), періоднапіввиведення карбамазепіну становить у середньому 9 - 10 годин. Післяодноразового приймання внутрішньо 400 мг карбамазепіну 72% прийнятої дозививодиться з сечею і 28% - з калом. Близько 2% прийнятої дози виводяться зсечею у вигляді незмінного карбамазепіну, близько 1% - у вигляді фармакологічноактивного 10,11-епоксидного метаболіту і близько 30% - у вигляді кінцевихметаболітів, що утворилися внаслідок епоксидного шляху метаболізму.
Особливості фармакокінетики в окремих групах пацієнтів
У дітей, внаслідок більш швидкої елімінації карбамазепіну, можезнадобитися застосування більш високих доз препарату, із розрахунку на кг маситіла, у порівнянні з дорослими.
Немає даних, які свідчили б про те, що фармакокінетика карбамазепінузмінюється у пацієнтів похилого віку (у порівнянні з дорослими особами молодоговіку).
Даних про фармакокінетику карбамазепіну у пацієнтів з порушеннямифункції нирок або печінки поки що немає.
Показання для застосування.
Епілепсія
Складні або прості парціальні судомні напади (із втратою або без втратисвідомості) із вторинною генералізацією або без неї.
Генералізовані тоніко-клонічні судомні напади. Змішані форми судомнихнападів.
Тегретол звичайно неефективний при малих нападах (petit mal, абсанс) таміоклонічних нападах.
Тегретол можна застосовувати як монотерапію, так і ускладі комбінованої терапії.
Гострі маніакальні стани і підтримуюча терапія біполярних афективнихрозладів з метою профілактики загострень або ослаблення клінічних проявівзагострення.
Синдром алкогольної абстиненції.
Ідіопатична невралгія трійчастого нерва і невралгія трійчастого нервапри розсіяному склерозі (типова і нетипова). Ідіопатична невралгіяязикоглоткового нерва.
Діабетична нейропатія з больовим синдромом.
Нецукровий діабет центрального генезу. Поліурія і полідипсіянейрогормональної природи.
Спосіб застосування і дози. Препарат можна приймати під час, після їдиабо в проміжках між прийманнями їжі разом з невеликою кількістю рідини.
Епілепсія
У тих випадках, коли це можливо, Тегретол слід призначати у виглядімонотерапії.
Лікування розпочинають із застосування невеликої добової дози, яку вподальшому повільно підвищують до досягнення оптимального ефекту.
Для підбору оптимальної дози препарату може виявитися кориснимвизначення рівня активної речовини в плазмі крові.
У тому випадку, коли Тегретол додають вже до існуючої протиепілептичноїтерапії, це слід робити поступово, при цьому дози препаратів, щозастосовуються, не змінюють або, при необхідності, коригують.
Для дорослих початкова доза Тегретолу становить по 100 - 200 мгодин або два рази на добу. Потім дозу повільно підвищують до досягненняоптимального лікувального ефекту; звичайно він досягається при дозі 400мг/добу, що розподіляється на 2 - 3 прийоми. Деяким хворим може знадобитися дозаТегретолу, що досягає 1600 мг або навіть 2000 мг на добу.
Для дітей віком 4 роки і молодших рекомендується розпочинатилікування із застосування 20 - 60 мг/добу і підвищувати дозу на 20 - 60 мгчерез день. У дітей старших 4 років лікування можна розпочинати іззастосування 100 мг/добу; дозу підвищують поступово - кожного тижня на 100 мг.
Підтримуючі дози: 10 - 20 мг/кг маси тіла на добу ( у декількаприйомів).
| Вік дитини
| Добова доза
|
| 1 - 5 років
| 200 - 400 мг (в 1 - 2 прийоми)
|
| 6 - 10 років
| 400 - 600 мг ( в 2 - 3 прийоми)
|
| 11 - 15 років
| 600 - 1000 мг (в 2 - 3 прийоми).
|
Невралгія трійчастого нерва
Початкова доза Тегретолу становить 200 - 400 мг на день. Її повільнопідвищують до зникнення больових відчуттів (звичайно до дози по 200 мг 3 - 4рази на день). Потім дозу поступово знижують до мінімальної підтримуючої.Рекомендована початкова доза для пацієнтів похилого віку становить по 100 мг 2рази на день.
Синдром алкогольної абстиненції
Середня доза – по 200 мг 3 рази на день. У тяжких випадках протягомперших декількох днів дозу можна підвищити (наприклад, до дози по 400 мг 3 разина день). При тяжких проявах алкогольної абстиненції лікування розпочинаютькомбінацією Тегретолу з седативно-снодійними препаратами (наприклад, з клометіазолом,хлордіазепоксидом). Після завершення гострої фази лікування Тегретолом можнапродовжувати у вигляді монотерапії.
Нецукровий діабет центрального генезу
Середня доза для дорослих становить по 200 мг 2 - 3 рази на день. Удітей доза препарату повинна бути зменшена відповідно до віку і маси тіладитини.
Діабетична нейропатія з больовим синдромом
Середня доза Тегретолу становить по 200 мг 2 - 4 рази на день.
Гострі маніакальні стани і підтримуюче лікуванняафективних (біполярних)
розладів
Добові дози становлять 400 - 1600 мг. Середня добова доза - 400 - 600мг ( у 2 - 3 прийоми). При гострому маніакальному стані дозу Тегретолу слідпідвищувати досить швидко. У разі підтримуючої терапії біполярних розладів зметою забезпечення оптимальної переносимості рекомендується поступовезбільшення дози на незначну величину.
Побічна дія. Певні типи небажаних реакцій, наприклад, з боку ЦНС(запаморочення, головний біль, атаксія, сонливість, загальна слабкість,диплопія), шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання) або алергічні шкірніреакції, виникають більш або менш часто, особливо на початку лікуванняТегретолом, при застосуванні надто великої початкової дози препарату або прилікуванні хворих похилого віку.
При оцінці частоти виникнення різних побічних реакцій використовувалисятакі градації: “дуже часто” - =>10%, “часто” - від =>1% до <10%,“іноді” - від =>0,1% до <1%, “рідко” - від =>0,01% до <0,1%, “дужерідко” - < 0,01%.
Дозозалежні побічні реакції звичайно минають протягом декількох днів якспонтанно, так і після тимчасового зниження дози препарату. Розвиток побічнихреакцій з боку ЦНС може бути наслідком відносного передозування препарату абозначних коливань концентрацій активної речовини в плазмі крові. У такихвипадках рекомендується моніторувати рівень активної речовини в плазмі крові.
З боку нервової системи: дуже часто - запаморочення, атаксія,сонливість, загальна слабкість; часто - головний біль, диплопія, порушенняакомодації зору (наприклад, затуманення зору); іноді - аномальні мимовільнірухи (наприклад, тремор, “пурхаючий” тремор, дистонія, тик); ністагм; рідко -орофаціальна дискінезія, окорухові порушення, порушення мови (наприклад,дизартрія або нерозбірлива мова), хореоатетоїдні розлади, периферичний неврит,парестезії, м’язова слабкість та симптоми парезу. Роль карбамазепіну якпрепарату, що викликає або сприяє розвитку злоякісного нейролептичногосиндрому, особливо коли він призначається сумісно з нейролептиками, залишаєтьсянез’ясованою.
З боку психічної сфери: рідко - галюцинації (зорові або слухові),депресія, втрата апетиту, неспокій, агресивна поведінка, збудження,дезорієнтація; дуже рідко - активація психозу.
З боку шкіри: дуже часто - алергічні шкірні реакції, кропив’янка, якаможе бути значно вираженою; іноді - ексфоліативний дерматит, еритродермія;рідко - вовчакоподібний синдром, свербіж; дуже рідко - синдромСтівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, фоточутливість,мультиформна та вузлувата еритема, порушення пігментації шкіри, пурпура, акне,пітливість, випадання волосся. Повідомлялося про окремі випадки гірсутизму,однак причинний зв’язок цього ускладнення з прийманням Тегретолу залишаєтьсянез’ясований.
З боку системи кровотворення: дуже часто - лейкопенія; часто -тромбоцитопенія, еозинофілія; рідко - лейкоцитоз, лімфоаденопатія, дефіцитфолієвої кислоти; дуже рідко - агранулоцитоз, апластична анемія, істиннаеритроцитарна аплазія, мегалобластна анемія, гостра переміжна порфірія,ретикулоцитоз і, можливо, гемолітична анемія.
З боку печінки: дуже часто - підвищення рівня гамма-глутамілтрансферази(внаслідок індукції цього ферменту у печінці), що звичайно не має клінічногозначення; часто -підвищення рівня лужної фосфатази; іноді - підвищення рівнятрансаміназ; рідко - гепатит холестатичного, паренхіматозного(гепатоцелюлярного) або змішаного типів, жовтяниця; дуже рідко -гранулематозний гепатит.
З боку ШКТ: дуже часто - нудота, блювання; часто - сухість у роті;іноді - діарея або запор, біль у животі; дуже рідко - глосит, стоматит,панкреатит.
Реакції гіперчутливості: рідко - мультіорганна гіперчутливістьуповільненого типу з пропасницею, шкірними висипами, васкулітом,лімфаденопатією, ознаками, що нагадують лімфому, артралгіями, лейкопенією,еозинофілією, гепатоспленомегалією і зміненими показниками функції печінки(вказані прояви зустрічаються у різних комбінаціях). Можуть також залучатисяінші органи (наприклад, легені, надниркова, підшлункова залоза, міокард, товстакишка); дуже рідко - асептичний менінгіт з міоклонусом і периферичноюеозинофілією; анафілактична реакція, ангіоневротичний набряк.
При виникненні вказаних вище реакцій гіперчутливості застосуванняпрепарату необхідно припинити.
З боку серцево-судинної системи: рідко - порушення внутрішньосерцевоїпровідності; артеріальна гіпертензія або гіпотензія; дуже рідко - брадикардія,аритмії, AV блокада з непритомністю, колапс, застійна серцева недостатність,загострення ішемічної хвороби, тромбофлебіт, тромбоемболічний синдром.
З боку ендокринної системи і обміну речовин: часто - набряки, затримкарідини, збільшення маси тіла, гіпонатріємія і зниження осмолярності плазмивнаслідок ефекту, схожого з дією антидіуретичного гормону, що рідко призводитьдо гіпонатріємії розведення, яка супроводжується летаргією, блюванням, головнимболем, дезорієнтацією і неврологічними порушеннями; дуже рідко - підвищеннярівня пролактину, що супроводжується або не супроводжується такими проявами, якгалакторея, гінекомастія; зміни показників функції щитовидної залози - зниженнярівня L-тироксину (FT4, T4, T3) і підвищення рівнятиреостимулюючого гормону, що, як правило, не супроводжується клінічнимипроявами; порушення метаболізму кісткової тканини (зниження рівня кальцію і25-ОН-холекальциферолу в плазмі крові), що призводить до остеомаляції; вокремих випадках - підвищення концентрації холестерину, включаючи холестеринліпопротеїдів високої щільності і тригліцеридів.
З боку сечостатевої системи: дуже рідко - інтерстиціальний нефрит,ниркова недостатність, порушення функції нирок (наприклад, альбумінурія,гематурія, олігурія, підвищення сечовини/азотемія), прискорене сечовипускання,затримка сечі, розлади статевої функції/імпотенція.
З боку органів відчуття: дуже рідко - порушення смакових відчуттів,помутніння кришталика, кон’юнктивіт; розлади слуху, у т. ч. шум у вухах, гіперакузія,гіпоакузія, зміна сприйняття висоти звуку.
З боку скелетно-м’язової системи: дуже рідко - артралгії, м’язовий більабо судоми.
З боку органів дихання: дуже рідко - реакції гіперчутливості з бокулегенів, що характеризуються пропасницею, задишкою, пневмонітом або пневмонією.
Протипоказання.
Підвищена чутливість до карбамазепіну або схожих у хімічному відношеннілікарських препаратів (наприклад, трициклічних антидепресантів), або будь-якогоіншого компонента препарату;
атріовентрикулярна блокада;
наявність в анамнезі епізодів пригнічення кістковомозковогокровотворення або відомостей про гостру переміжну порфірію;
Передозування.
Симптоми
Симптоми і скарги, що виникають при передозуванні, звичайновідображають ураження центральної нервової, серцево-судинної і дихальноїсистем.
Центральна нервова система: пригнічення функцій ЦНС; дезорієнтація,сонливість, збудження, галюцинації, кома; затуманення зору, нерозбірлива мова,дизартрія, ністагм, атаксія, дискінезія, гіперрефлексія (спочатку),гіпорефлексія (пізніше); судоми, психомоторні розлади, міоклонус, гіпотермія,мідріаз.
Дихальна система: пригнічення дихання, набряк легенів.
Серцево-судинна система: тахікардія, гіпотензія, іноді гіпертензія,порушення провідності з розширенням комплексу QRS; зупинка серця, щосупроводжується втратою свідомості.
Шлунково-кишковий тракт: блювання, затримка проходження їжі із шлунка,зниження моторики товстої кишки.
Сечовидільна система: затримка сечі, олігурія або анурія; затримкарідини; гіпонатріємія розведення, зумовлена ефектом карбамазепіну, схожим здією антидіуретичного гормону.
Зміни з боку лабораторних показників: гіпонатріємія, можливийметаболічний ацидоз, гіперглікемія, підвищення м’язової фракціїкреатинінфосфокінази.
Лікування
Специфічний антидот відсутній. Спочатку лікування повинне грунтуватисяна клінічному стані хворого; показана госпіталізація. Проводиться визначенняконцентрації карбамазепіну в плазмі для підтвердження отруєння цим засобом іоцінки ступеня передозування.
Здійснюється евакуація вмісту шлунка, промивання шлунка, застосуванняактивованого вугілля. Пізня евакуація шлункового вмісту може призвести довідстроченого всмоктування і повторної появи симптомів інтоксикації в період одужання.Застосовується симптоматичне підтримуюче лікування у відділенні інтенсивноїтерапії, моніторування функцій серця, пильна корекція електролітних розладів.
Особливі рекомендації
При розвитку гіпотензії показане внутрішньовенне введення допаміну абодобутаміну; при розвитку порушень ритму серця лікування підбираютьіндивідуально; при розвитку судом - введення бензодіазепінів (наприклад,діазепаму) або інших протисудомних засобів, наприклад, фенобарбіталу (зобережністю, у зв’язку з підвищеним ризиком розвитку пригнічення дихання) абопаральдегіду; при розвитку гіпонатріємії (водної інтоксикації) - обмеженнявведення рідини, повільна, обережна внутрішньовенна інфузія 0,9% розчину натріюхлориду. Ці заходи можуть бути корисними для запобігання набряку мозку.
Рекомендується проведення гемосорбції на вугільних сорбентах.Повідомлялося про неефективність форсованого діурезу, гемодіалізу іперитонеального діалізу.
Необхідно передбачити можливість повторного посилення симптомівпередозування на 2-й і 3-й день після її початку, що зумовлено уповільненимвсмоктуванням препарату.
Особливості застосування. Під час приймання Тегретолу можуть розвинутисяагранулоцитоз та апластична анемія. Однак у зв’язку з тим, що такі станивиникають дуже рідко, важко розрахувати конкретні значення їх ризику. Відомо,що сумарний ризик розвитку агранулоцитозу у загальній популяції, яка неотримувала лікування, досягав 4,7 випадків на 1 млн населення на рік, аапластичної анемії - 2 випадки на 1 млн населення на рік.
Під час застосування Тегретолу з різною частотою відзначаєтьсяскороминуще або стійке зниження числа тромбоцитів або лейкоцитів. Однак убільшості випадків ці побічні явища минущі і звичайно не є провісниками початкуапластичної анемії або агранулоцитозу. Тим більше, перед початком лікування, атакож періодично у процесі лікування слід проводити клінічні аналізи крові,включаючи підрахунок числа тромбоцитів і, можливо, ретикулоцитів, а такожвизначати рівень заліза в сироватці крові.
У тих випадках, коли під час лікування відзначений низький рівень числалейкоцитів або тромбоцитів (або має місце тенденція до їх зниження), слідуважно спостерігати за станом пацієнта і показниками розгорнутого клінічногоаналізу крові. Якщо виявлено ознаки значного пригнічення кісткового мозку,Тегретол потрібно відмінити.
Тегретол необхідно негайно відмінити у тому випадку, якщоспостерігаються ознаки і симптоми, які свідчать про розвиток тяжкихдерматологічних реакцій - наприклад, синдрому Стівенса-Джонсона або синдромуЛайела.
Тегретол повинен застосовуватися тільки за умови забезпечення медичногоспостереження. Слід з обережністю застосовувати Тегретол для лікування хворихзі змішаними формами судомних нападів, включаючи абсанси (типові і атипові). Увсіх цих випадках Тегретол може викликати посилення нападів. Якщо це станеться,Тегретол необхідно відмінити.
Перед призначенням Тегретолу і в процесі лікування необхіднедослідження функції печінки, особливо у пацієнтів, в анамнезі яких є відомостіпро захворювання печінки, а також у пацієнтів похилого віку. У разі посиленняіснуючих порушень функції печінки або при проявах активного захворюванняпечінки Тегретол слід негайно відмінити.
Необхідно довести до відома пацієнтів інформацію про ранні ознакитоксичності, властиві можливим гематологічним порушенням, а також про симптомиз боку шкірних покривів і печінки. Пацієнта інформують про необхідність негайнозвернутися до лікаря у разі появи таких небажаних реакцій, як пропасниця, більу горлі, висип, виразки у порожнині рота, безпричинне виникнення синців,геморагій у вигляді петехій або пурпури.
Пацієнтам, у яких в анамнезі є відомості про захворювання серця,печінки, нирок, побічні гематологічні реакції на інші лікарські засоби або провідміну лікування, що проводилося раніше, препарат повинен призначатися тількипісля ретельного аналізу співвідношення між очікуваним ефектом лікування іможливим ризиком терапії та при забезпеченні уважного і регулярного контролю.
Перед початком лікування Тегретолом і періодично у процесі терапіїрекомендується дослідження загального аналізу сечі і рівня сечовини в крові.
Слабко виражені шкірні реакції, наприклад, ізольована макулярна абомакулопапульозна екзантема, у більшості випадків є транзиторними і нетяжкими,звичайно минають протягом декількох днів або тижнів навіть при продовженнілікування або після зниження дози препарату. Однак пацієнт у цей час повиненперебувати під ретельним наглядом лікаря.
Тегретол має слабку холінергічну активність. Тому у разі застосуванняпрепарату для лікування пацієнтів з підвищеним внутрішньоочним тискомнеобхідний постійний контроль цього показника.
Слід брати до уваги можливість активації психозів, які мають латентнийперебіг, а у пацієнтів похилого віку - можливість розвитку дезорієнтації абозбудження.
На цей час зареєстровані окремі повідомлення про порушення чоловічоїфертильності та/або порушення сперматогенезу. Проте причинного зв’язку цихпорушень з прийманням Тегретолу поки що не встановленио.
Існують повідомлення про виникнення у жінок кровотеч у період міжменструаціями у випадках, коли одночасно застосовувалися оральні контрацептиви.Тегретол може негативно впливати на надійність пероральних контрацептивнихпрепаратів, тому жінкам дітородного віку в період лікування Тегретолом слідзастосовувати альтернативні методи запобігання вагітності.
Хоча взаємозв’язок між величиною дози препарату і рівнем карбамазепінув плазмі крові, а також між рівнем карбамазепіну в плазмі крові і йогоклінічною ефективністю або переносимістю дуже незначний, регулярне визначеннярівня карбамазепіну може виявитися корисним у таких ситуаціях:
при різкому підвищенні частоти нападів;
щоб перевірити, чи приймає пацієнт препарат належним чином;
під час вагітності;
при лікуванні дітей або підлітків;
при підозрі на порушення всмоктування препарату;
при підозрі на розвиток токсичних реакцій у випадку, якщо пацієнтприймає декілька лікарських засобів.
Раптове припинення приймання Тегретолу може спровокувати судомнінапади. Якщо доводиться різко переривати лікування Тегретолом хворого наепілепсію, у цьому випадку необхідно здійснювати перехід на іншийпротиепілептичний засіб під прикриттям показаного у таких випадках препарату(наприклад, діазепаму, який вводиться внутрішньовенно чи ректально, абофенітоїну, що вводиться внутрішньовенно).
Описано декілька випадків судомних нападів та/або пригнічення дихання уновонароджених, матері яких приймали Тегретол одночасно з іншими протисудомнимипрепаратами. Крім того, у зв’язку з прийманням Тегретолу матерями,повідомлялося також про декілька випадків блювання, діареї та/або зниженогоапетиту у новонароджених. Можливо, ці реакції є проявом у новонародженихсиндрому відміни.
Вплив на здатність керувати автомобілем тамеханізмами
Здатність пацієнта, що приймає Тегретол, до швидкої реакції, особливона початку терапії або в період підбору дози, може бути порушена внаслідоквиникнення запаморочення і сонливості. Тому при керуванні автомобілем абомеханізмами пацієнту слід бути обережним.
Вагітність і лактація
Лікування Тегретолом вагітних жінок, що страждають на епілепсію,повинно здійснюватися з особливою обережністю.
У жінок дітородного віку Тегретол повинен при можливостізастосовуватися як монотерапія, оскільки частота вроджених аномалій плода ужінок, яким проводилося лікування комбінацією протиепілептичних засобів, вища,ніж у тих, які отримували кожен з цих засобів у вигляді монотерапії.
Слід призначати мінімальну ефективну дозу Тегретолу. Рекомендуєтьсярегулярний контроль рівня активної речовини в плазмі крові.
У тому випадку, якщо жінка, що отримує Тегретол, завагітніла, або якщопитання про призначення Тегретолу постає в період вагітності, необхідно пильноспівставити очікувані переваги терапії і можливі її ускладнення, особливо уперші три місяці вагітності.
Відомо, що діти, які народжуються у матерів, що страждають наепілепсію, частіше від інших схильні до порушень внутрішньоутробного розвитку,включаючи вади розвитку.
Повідомлялося про те, що карбамазепін, як і всі інші протиепілептичнізасоби, здатний підвищувати ризик виникнення цих порушень, хоча остаточногопідтвердження до цього часу немає. Є одиничні повідомлення про випадкиуроджених захворювань і вад розвитку, включаючи незарощення дужок хребців(spina bifida) а також інші аномалії розвитку, такі як краніофаціальні дефекти,кардіоваскулярні мальформації, які спостерігалися у пацієнтів, що приймалиТегретол. Пацієнткам повинна надаватися інформація про можливість підвищенняризику вад розвитку і можливість пройти антенатальну діагностику.
Відомо, що під час вагітності розвивається дефіцит фолієвої кислоти.Повідомлялося про те, що протиепілептичні засоби посилюють цей дефіцит. Це можесприяти збільшенню частоти уроджених дефектів у дітей, що народилися у жінок,які приймали протиепілептичні засоби. Тому до і під час вагітностірекомендується додаткове приймання фолієвої кислоти.
З метою профілактики підвищеної кровоточивості у новонароджених жінкамв останні тижні вагітності, а також новонародженим рекомендується призначативітамін К1.
Карбамазепін проникає у грудне молоко, концентрації у ньому дорівнюють25 - 60% від рівня в плазмі крові. Тому слід співставити переваги і можливінебажані наслідки грудного вигодовування за умов терапії Тегретолом. Матері, щоприймають Тегретол, можуть годувати своїх дітей груддю, але за умови, що задитиною буде встановлено спостереження відносно розвитку можливих побічнихреакцій (наприклад, вираженої сонливості, алергічних шкірних реакцій).
Переведення хворого з приймання таблеток наприймання таблеток ретард.Клінічний досвід показує, що у деяких хворих при застосуванні таблеток ретардможе виникнути необхідність у підвищенні дози препарату.
Враховуючи лікарські взаємодії і різну фармакокінетикупротиепілептичних препаратів, пацієнтам похилого віку дози Тегретолу слідпідбирати з обережністю.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами. Цитохром Р4503А4 (CYP 3A4) є основнимферментом, який забезпечує утворення карбамазепіну-10,11-епоксиду. Одночаснезастосування з Тегретолом інгібіторів CYP 3A4 може призвести до підвищенняконцентрації карбамазепіну в плазмі, що, у свою чергу, може спричинити
появу побічних реакцій. Сумісне застосування індукторів CYP 3A4 можепризвести до прискорення метаболізму Тегретолу і, таким чином, до можливогозниження концентрації карбамазепіну в плазмі і тому - до можливого зменшеннявираженості терапевтичного ефекту.
Оскільки Тегретол має структурну схожість з трициклічнимиантидепресантами, його не рекомендується призначати у комбінації з інгібіторамиМАО; перед призначенням Тегретолу інгібітори МАО потрібно відмінити як мінімумза 2 тижні або, якщо дозволяє клінічна ситуація, навіть за більший строк.
Препарати, які можуть підвищити рівні Тегретолу уплазмі: верапаміл,дилтіазем, декстропропоксифен, вілоксазин, флуоксетин, флувоксамін; можливо -циметидин, ацетазоламід, даназол, дезипрамін, нікотинамід (у дорослих, тільки увисоких дозах); нефазодон, макролідні антибіотики (наприклад, еритроміцин,тролеандоміцин, джозаміцин, кларитроміцин); азоли (наприклад, ітраконазол,кетоконазол, флуконазол), терфенадин, лоратадин, грейпфрутовий сік, інгібіторипротеаз, рітонавір.
Оскільки підвищення рівня карбамазепіну у плазмі крові може призвестидо виникнення побічних реакцій (наприклад, запаморочення, сонливість, атаксії,диплопії), у цих випадках слід коригувати дозу Тегретолу і/або регулярнодосліджувати рівні карбамазепіну в плазмі крові.
Препарати, які можуть знизити рівні Тегретолу уплазмі: фенобарбітал,фенітоїн, примідон, прогабід або теофілін, метсуксимід, фенсуксимід,рифампіцин, цисплатин або доксорубіцин і, хоча дані частково суперечливі,можливо також клоназепам, вальпроєва кислота або вальпромід. З іншого боку, єповідомлення про те, що вальпроєва кислота, вальпромід і примідон підвищуютьплазмову концентрацію фармакологічно активного метаболіту -карбамазепін-10,11-епоксиду. Однак може знадобитися корекція дози Тегретолу.
При одночасному призначенні з фелбаматом можливе зменшення концентраціїкарбамазепіну у сироватці, пов’язане з підвищенням концентраціїкарбамазепін-епоксиду, при цьому можливе зниження концентрації у сироватціфелбамату.
Повідомлялося, що ізотретиноїн змінює біодоступність і/або кліренскарбамазепіну і карбамазепін-10,11-епоксиду; у цьому випадку потрібне моніторуванняконцентрації карбамазепіну у плазмі.
Вплив Тегретолу на концентрацію у плазмі препаратів,що застосовуються як супровідна терапія
Карбамазепін може знизити концентрацію або зменшити і навіть повністюнівелювати ефекти деяких препаратів. Може бути необхідною корекція доз такихпрепаратів: клобазам, клоназепам, етосуксимід, примідон, вальпроєва кислота,алпразолам,: кортикостероїди (наприклад, преднізолон, дексаметазон);циклоспорин, дигоксин, доксициклін, фелодипін, галоперидол, іміпрамін, метадон,пероральні контрацептивні засоби (необхідний підбір альтернативних методівконтрацепції), теофілін, пероральні антикоагулянти (варфарин, фенпрокумон,дикумарол), фелбамат, ламотриджин, зонисамід, тіагабін, топірамат, трициклічніантидепресанти (наприклад, іміпрамін, амітриптилін, нортриптилін, кломіпрамін),клозапін, окскарбазепін, інгібітори протеази при противірусній терапії(індінавір, рітонавір, саквінавір); блокатори кальцієвих каналів, (групадігідропірідіну- фелодіпін); інтраконазол, левотіроксін, мідозалм. оланзапрін;продукти які мають у своєму складі естрогени, пргестерони; празіквантел,рісперідон, трамадол, зіпразідон.
Є повідомлення про те, що на фоні приймання карбамазепіну рівеньфенітоїну у плазмі крові може як підвищуватися, так і знижуватися, а рівеньмефенітоїну - підвищуватися (у окремих випадках).
Комбінації, які слід брати до уваги
При сумісному застосуванні карбамазепіну і парацетамолу (ацетамінофену)можливе зниження біодоступності останнього.
Існують повідомлення про посилення гепатотоксичності, спричиненоїізоніазидом, у тих випадках, коли він приймався одночасно з карбамазепіном.
Комбіноване застосування карбамазепіну і літію або метоклопраміду, атакож карбамазепіну і нейролептичних засобів (галоперидолу, тіоридазину) можепризвести до підвищення частоти небажаних неврологічних реакцій (у разіостанньої комбінації - навіть при терапевтичних концентраціях активних речовину плазмі крові).
Одночасне застосування Тегретолу з деякими діуретичними засобами(гідрохлортіазидом, фуросемідом) може призводити до гіпонатріємії, щосупроводжується клінічними проявами.
Карбамазепін може протидіяти ефектам недеполяризуючих м’язовихрелаксантів (наприклад, панкуронія). У випадку застосування такої комбінаціїлікарських засобів може виникнути необхідність підвищення дози вказанихміорелаксантів; слід уважно спостерігати за пацієнтами, оскільки можливе більшшвидке, ніж очікувалося, припинення дії міорелаксантів.
Тегретол, як і інші психотропні засоби, може знижувати переносимістьалкоголю. У зв’язку з цим пацієнту рекомендується відмовитися від вживанняалкоголю.
Умови та строки зберігання. Зберігати при температурі нижче 300С,запобігати дії вологи. Зберігати у місці, недоступному для дітей.
Термін придатності - 5 років.