ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосуванняпрепарату
ПЕРЛІНГАНІТ®
(PERLINGANIT®)
Загальна характеристика:
міжнародна назва: гліцерилу тринітрат;
основні фізико-хімічні властивості: прозорий, безбарвний розчин без запаху;
склад: 1 ампула з 10 мл розчину містить 10 мг нітрогліцерину;
допоміжні речовини: пропіленгліколь, глюкоза, вода для ін’єкцій,кислота соляна 1N.
Форма випуску. Розчин для інфузій.
Фармакотерапевтична група. Вазодилататори, що застосовуються в кардіології.Органічні нітрати. Код АТС С01D A02.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка
Гліцерилу тринітрат викликає розслаблення гладких м’язів судин, щоприводить до вазодилатації. При цьому розслаблюються як периферичні артерії,так і вени, що сприяє венозному депонуванню крові і зменшує венозне поверненнядо серця; таким чином знижується шлуночковий кінцевий діастолічний тиск і об’єм(переднавантаження).
Дія на артерії, а при вищих дозах на артеріоли, приводить до зниженнясистемного судинного опору (післянавантаження). Це в свою чергу полегшує роботусерця.
Вплив як на переднавантаження, так і післянавантаження приводить доподальшого зменшення споживання серцем кисню.
Окрім цього, гліцерилу тринітрат викликає перерозподіл кровотоку досубендокардіальних відділів серця, якщо коронарна циркуляція частково утрудненаатеросклеротичними ураженнями. Останній ефект, можливо, пояснюється селективноюдилатацією великих коронарних судин. Дилатація колатеральних артерій, викликананітратами, може поліпшувати перфузію постстенотичного міокарда. Окрім цього,нітрати протидіють появі та усувають спазм коронарних артерій.
У пацієнтів із застійною серцевою недостатністю нітрати поліпшуютьгемодинаміку в спокої та при навантаженні. Цей позитивний ефект відбувається зарахунок зазначених гемодинамічних ефектів.
Зменшуючи потреби в кисні і збільшуючи його постачання, нітратиобмежують ушкодження міокарда при інфаркті. Таким чином, застосування гліцерилутринітрату може бути корисним для деяких пацієнтів, які перенесли інфарктміокарда.
Вплив на інші системи органів включає розслаблення мускулатури бронхів,а також м’язів шлунково-кишкового, жовчного та сечового трактів. Є такожповідомлення про розслаблення гладких м’язів матки.
Механізм дії
Подібно до всіх органічних нітратів, гліцерилу тринітрат діє як донатороксиду азоту (NO). NO приводить до розслаблення гладких м’язів судин шляхомстимуляції гуанілатциклази і подальшого збільшення концентрації циклічноговнутрішньоклітинного гуанозилмонофосфату (cGMP). Таким чином стимулюєтьсяcGMP-залежна протеїнкіназа, і внаслідок цього змінюється фосфорилування різнихпротеїнів в клітині гладких м’язів. У свою чергу це приводить додефосфорилування легких ланцюжків міозину і зниженню контрактильності.
Фармакокінетика
Метаболізм. Метаболізм гліцерилу тринітрату відбувається в печінці, атакож у багатьох інших тканинах і клітинах, наприклад в еритроцитах. Гліцерилутринітрат дуже швидко і майже повністю метаболізується в організмі. Продукти розпадумають незначну судинорозширюючу дію або взагалі не мають такої дії.
Під дією ензимів гліцерилу тринітрат зазнає ступінчастого денітруваннядо гліцерилу динітратів, гліцерилу мононітратів і, нарешті, до гліцерилу. Дляцього процесу необхідний ензим глутатіон-S-трансфераза, який міститься убагатьох тканинах і клітинах. Гліцерил засвоюється в процесі метаболізмупроміжних продуктів (синтез білків, глікогену, ліпідів і рибонуклеїновихкислот), частково окислюється до СО2 і видихається.
Гліцерилу динітрати та гліцерилу мононітрати утворюють такожглюкуроніди і виводяться із сечею та в менших кількостях потрапляють у жовчніпротоки. Мононітратні похідні гліцерилу тринітрату були знайдені в людськійсечі.
Накопичення гліцерилу тринітрату або його метаболітів (1,2-гліцерилудинітрату та 1,3 гліцерилу динітрату) не відбувається.
Виведення. Період напіввиведення становить 2 – 4 хвилини. Виведенняметаболітів відбувається через нирки.
Особливості застосування у пацієнтів різних груп. Немає відомостей пронеобхідність спеціального підбору дози для пацієнтів похилого віку чи дляпацієнтів з нирковою або печінковою недостатністю.
Показання для застосування.
Нестабільна стенокардія, вазоспастична стенокардія (стенокардіяПринцметала);
гострий інфаркт міокарда;
гостра лівошлуночкова недостатність;
гіпертонічний криз з декомпенсацією серцевої діяльності;
контрольована гіпотензія (для досягнення певного зниження артеріальноготиску під час проведення операції).
Спосіб застосування та дози.
Дозу підбирають індивідуально для кожного пацієнта, під контролемклінічних і гемодинамічних показників. Лікування починають з низьких доз іпоступово збільшують їх до необхідних. Рекомендується дозування від 0,75 до 8мг гліцерилу тринітрату на годину, зрідка – до 10 мг на годину. При тяжкійстенокардії потрібно лікування у відділенні інтенсивної терапії з дозами від 2до 8 мг на годину (33-133 мкг на хвилину).
При гострій лівошлуночковій недостатності (набряк легенів) та приінфаркті міокарда спочатку повільно внутрішньовенно вводять 1 мг гліцерилутринітрату протягом 3 хвилин, після чого 1-2 дні проводять тривалу інфузію зішвидкістю від 2 до 8 мг на годину.
Для пацієнтів з гіпертонічним кризом доза становить 2 – 8 мг гліцерилутринітрату при безперервному контролі артеріального тиску і частоти серцевихскорочень.
При контрольованій гіпотензії, залежно від типу наркозу і потрібногорівня зниження артеріального тиску, доза становить від 2 до 10 мкг на 1 кг маситіла на хвилину під контролем ЕКГ та інвазивним контролем артеріального тиску.
Для пацієнтів з тяжкою печінковою чи нирковою недостатністю дозуваннявнутрішньовенного введення гліцерилу тринітрату, особливо при застосуваннівисоких доз, може потребувати корекції, залежно від стану пацієнта.
Перлінганіт® можна застосовувати розведеним або нерозведеним.
Розчин стерильний, але не містить консервантів. Ампули Перлінганіту®слід розкривати в асептичних умовах, безпосередньо перед застосуванням.
Перлінганіт® сумісний з інфузійними розчинами звичайного застосування,такими як, наприклад, фізіологічний сольовий розчин, 5-40% розчин глюкози,розчин Рінгера, розчини, що містять білок.
Для внутрішньовенного введення Перлінганіту® придатними є інфузійнісистеми з поліетилену, поліпропілену і політетрафторетилену. Такі матеріали, якполівінілхлорид або поліуретан, адсорбують активний компонент, що веде до йоговтрати. При використанні цих матеріалів дозу необхідно збільшувати відповіднодо потреб пацієнта.
Приготування розведеного розчину
Концентрація 100 мкг/мл (0,01%):
50 мл Перлінганіту® (5 ампул по 10 мл) необхідно для приготування 500мл розчину, готового для застосування.
Концентрація 200 мкг/мл (0,02%):
100 мл Перлінганіту® (10 ампул по 10 мл) необхідно для приготування 500мл розчину, готового для застосування.
Таблиця розрахунку дози Перлінганіту®
| 5 ампул по 10 мл ПЕРЛІНГАНІТУ® розвести до 500 мл (100 мкг/мл)
| ПЕРЛІНГАНІТ®
Дозування
| 10 ампул по 10 мл ПЕРЛІНГАНІТУ® розвести до 500 мл (200 мкг/мл)
|
| Швидкість інфузії
| | Швидкість інфузії
|
| мл*/год
| краплі/хв
| мг/год
| мл/год
| краплі/хв
|
| 10
| 3-4
| 1
| 5
| 1-2
|
| 20
| 7
| 2
| 10
| 3
|
| 30
| 10
| 3
| 15
| 5
|
| 40
| 13
| 4
| 20
| 7
|
| 50
| 17
| 5
| 25
| 8
|
| 60
| 20
| 6
| 30
| 10
|
| 70
| 23
| 7
| 35
| 12
|
| 80
| 27
| 8
| 40
| 13
|
| 90
| 30
| 9
| 45
| 15
|
| 100
| 33
| 10
| 50
| 17
|
*1 мл відповідає 20 краплям
Залежно від клінічної картини, показників геодинаміки та ЕКГ лікуванняможе тривати 3 дні і більше.
Контроль показників серцево-судинної системи при лікуванні
Контроль артеріального тиску (за допомогою тонометра), не нижче 100 ммрт. ст.
ЕКГ-моніторинг.
Частота серцевих скорочень.
Діурез (катетер).
Побічна дія.
На початку лікування може з’явитися головний біль (“нітратний головнийбіль”), який звичайно зникає через кілька днів при подальшому застосуванніпрепарату.
Іноді (в 1 – 10% пацієнтів) при першому застосуванні чи при збільшеннідози спостерігається падіння артеріального тиску та/або запаморочення при змініположення тіла. Це може супроводжуватися сонливістю, рефлекторним підвищеннямчастоти пульсу та відчуттям слабкості, нечіткістю зору.
Зрідка (менше ніж в 1%) можуть виникати нудота, блювання, а такожпочервоніння шкіри та алергічні реакції (наприклад, висип), що інколи буваютьдосить тяжкими. В окремих випадках спостерігається ексфоліативний дерматит.
При застосуванні органічних нітратів повідомляли про тяжкі гіпотензивніреакції, що супроводжувались нудотою, блюванням, відчуттям неспокою, блідістюта підвищеним потовиділенням. Вкрай рідко може розвинутись колапс (який інодісупроводжується уповільненням пульсу та синкопе). Вкрай рідко при значномупадінні артеріального тиску може спостерігатися посилення симптоматикистенокардії.
Є декілька повідомлень про печію при прийомі нітратів, наймовірнішепов’язану з релаксацією сфінктера та рефлюксом шлункового вмісту в стравохід.
Застосування розчину Перлінганіту® може спричинити тимчасову гіпоксеміючерез відносний перерозподіл кровотоку в альвеолярні зони з гіповентиляцією. Ухворих на ішемічну хворобу серця це може призвести до тимчасової гіпоксіїміокарда.
Протипоказання.
Препарат протипоказаний:
при підвищеній чутливості до гліцерилу тринітрату або інших компонентівпрепарату;
гострій судинній недостатності (шок, судинний колапс);
кардіогенному шоці, у разі неможливості корекції кінцевогодіастолічного тиску лівого шлуночка за допомогою відповідних заходів;
тяжкій гіпотензії (систолічний тиск нижче 90 мм рт. ст.);
при гіпертрофічній обструктивній кардіоміопатії з обструкцією шляхіввідтоку;
констриктивному перикардиті (обмежуючому запаленні серцевої сумки);
тампонаді серця;
При терапії нітратами не можна застосовувати інгібітори фосфодіестерази(наприклад силденафіл).
Передозування.
Симптоми передозування:
падіння кров’яного тиску до рівня ≤ 90 мм рт. ст.;
блідість;
посилене потовиділення;
слабке наповнення пульсу;
тахікардія;
запаморочення (у тому числі ортостатичні реакції при зміні положеннятіла);
головний біль;
слабкість;
нудота;
блювання;
діарея;
підвищення температури тіла, судоми;
відносно пацієнтів, які вживали інші нітрати, повідомлялося про випадкиметгемоглобінемії. Під час біотрансформації гліцерилу тринітрату вивільнюютьсянітритні іони, що можуть індукувати метгемоглобінемію та ціаноз з наступнимитахіпное, відчуттям тривоги, втратою свідомості та зупинкою серця. Не можнавиключити можливості цієї побічної реакції при передозуванні гліцерилутринітрату.
Надмірні дози можуть спричинити підвищення внутрішньочерепного тиску,що іноді призводить до церебральних симптомів.
Загальні заходи для усунення наслідків передозування:
припинити надходження препарату;
загальні заходи в зв’язку зі спричиненою нітратами гіпотензією: надатипацієнтові горизонтального положення з опущеною головою при низькому узголів’ї;забезпечити надходження кисню; збільшити циркулюючий об’єм; провести спеціальнупротишокову терапію (пацієнт повинен перебувати у відділенні інтенсивноїтерапії).
Спеціальні заходи:
підвищити кров’яний тиск, якщо він надто низький; додатково застосуватисимпатоміметик, наприклад норадреналін;
у випадку ознак зупинки дихання або кровообігу негайно вживаютьреанімаційні заходи.
Лікування метгемоглобінемії: відновлювальна терапія з вітаміном С,метиленовим синім або толуїдинсинім – за вибором, застосування кисню (у разіпотреби), штучна вентиляція. Гемодіаліз для видалення гліцерилу тринітрату зорганізму не є ефективним.
Особливості застосування.
Розчин Перлінганіту® можна застосовувати лише з особливою обережністюпісля оцінки співвідношення користь/ризик та під наглядом лікаря:
при зниженому тиску заповнення, наприклад при гострому інфарктіміокарда; порушеній функції лівого шлуночка (лівошлуночкова недостатність);слід уникати зниження систолічного артеріального тиску нижче ніж 90 мм рт. ст.;
при аортальному та/або мітральному стенозі;
ортостатичній дисфункції;
захворюваннях, що супроводжуються підвищенням тиску внутрішньомозковоїрідини (інтракраніального тиску).
Пацієнти, які проходять терапію розчином Перлінганіту®, повинні бутипопереджені про заборону застосування ліків, що містять інгібіторифосфодіестерази (наприклад силденафіл).
Експериментальні дослідження на щурах і кролях не виявили дії гліцерилутринітрату, що ушкоджувала б плід. Втім, оскільки адекватні і добреконтрольовані дослідження у вагітних жінок відсутні, розчин Перлінганіту® можназастосовувати в період вагітності лише за гострої потреби і виключно підкерівництвом і безперервним наглядом лікаря.
Невідомо, чи виділяється гліцерил тринітрат з молоком людини. Оскількибагато ліків виділяються таким чином, слід з обережністю призначати розчинПерлінганіту® жінкам, які годують груддю.
Досвід лікування тринітратом гліцерилу дітей відсутній.
Препарат може спричинювати зміну реакції до такого ступеня, що це будевпливати на здатність брати активну участь в дорожньому русі або керуватимеханізмами. Значною мірою це стосується моментів початку лікування, збільшеннядози і зміни препарату, а також комбінацій з алкоголем.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами.
Антигіпертензивна дія Перлінганіту® може підсилюватись при одночасномузастосуванні з іншими судинорозширювальними засобами (вазодилататорами),антигіпертензивними препаратами, бета-блокаторами, блокаторами кальцієвихканалів, опіоїдними (наркотичними) аналгетиками, нейролептиками і циклічнимиантидепресантами, інгібіторами фосфодіестерази-5, а також при вживанніалкоголю. Перлінганіт® не можна застосовувати одночасно з силденафілом(Віагра®) у зв’язку з можливим зниженням кров’яного тиску.
Одночасне застосування Перлінганіту® з дигідроерготаміном можепризвести до збільшення концентрації дигідроерготаміну в крові і таким чиномпосилити його дію. При одночасному застосуванні гепарину і Перлінганіту®можливо послаблення дії гепарину.
Слід враховувати, що ці взаємодії препаратів можливі і в тому випадку,якщо вищезазначені засоби застосовували незадовго до початку терапіїПерлінганітом®.
Умови та термін зберігання. Зберігати при кімнатній температурі не вище25° С. Термін придатності – 5 років.