ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосуванняпрепарату

САНДІМУН НЕОРАЛ®

(SANDIMMUN NEORAL®)

Загальна характеристика:

міжнародна назва: ciclosporin;

основні фізико-хімічні властивості: м’які желатінові капсули , з надписомчервоного кольору;

склад: 1 желатинова капсула містить 10, 25, 50 або 100 мг циклоспорину;

допоміжні речовини: DL-α-токоферол, етанол безводний,пропіленгліколь, монодитригліцериди олії кукурудзяної, поліоксил 40, оліярицинова гідрогенізована.

Форма випуску. Капсули м’які.

Фармакотерапевтична група. Селективні імуносупресивні засоби. Код АТС L04A А01.

Фармакологічні властивості. Фармакодинаміка. Циклоспорин (відомий якциклоспорин А) являє собою циклічний поліпептид, до складу якого входять 11амінокислот. Циклоспорин є сильнодіючим імуносупресивним препаратом, який утварин збільшує час життя алогенних трансплантатів шкіри, серця, нирок,підшлункової залози, кісткового мозку, тонкого кишечнику, легенів. Циклоспоринпригнічує розвиток реакцій клітинного типу, включаючи імунітет відносноалотрансплантата, шкірну чутливість сповільненого типу, експериментальнийалергічний енцефаломієліт, артрит, зумовлений ад’ювантом Фройнда, хворобу“трансплантат проти хазяїна” (ХТПХ) і залежне від Т-лімфоцитів утворенняантитіл. На клітинному рівні він пригнічує утворення і вивільнення лімфокінів,включаючи інтерлейкін 2 (фактор росту Т-лімфоцитів). Циклоспорин блокуєлімфоцити у стані спокою у фазі G₀ або G₁ клітинногоциклу і пригнічує антигензалежне вивільнення лімфокінів активованимиТ-лімфоцитами. Всі отримані дані свідчать про те, що циклоспорин діє налімфоцити специфічно і оборотно. На відміну від цитостатиків, він не пригнічуєгемопоез і не впливає на функцію фагоцитів. Пацієнти, які отримують Сандімун,меншою мірою схильні до інфекцій, ніж пацієнти, які отримують іншіімуносупресивні препарати.

Були проведені успішні операції з пересадки кісткового мозку і соліднихорганів у людини з використанням Сандімуну для запобігання і лікуваннявідторгнення і ХТПХ. Позитивні ефекти Сандімуну також були продемонстровані прилікуванні різних станів, які за своєю природою є автоімунними або можуть розглядатисяяк такі.

Фармакокінетика. При застосуванні Сандімуну Неоралу, на відмінувід застосування Сандімуну, відмічається більш виражена прямо пропорційназалежність ефектів циклоспорину від його дози, більш постійний профільабсорбції і менш виражений вплив з боку супровідного прийому їжі і добовихбіоритмів. Взяті разом, ці властивості забезпечують більш низькуміжіндивідуальну варіабельність фармакокінетики циклоспорину в організміпацієнта і більш виражений кореляційний зв’язок між базальною концентрацієюпрепарату і його системним впливом. Унаслідок цих додаткових переваг призастосуванні Сандімуну Неоралу немає необхідності брати до уваги прийом їжі.Крім того, при проведенні підтримуючої терапії Сандімуном Неораломзабезпечується більш постійний вплив циклоспорину протягом дня, а такожпротягом усього лікування.

Циклоспорин розподіляється більшою мірою поза кров’яним руслом. У крові33 - 47% циклоспорину знаходяться у плазмі, 4 - 9% - у лімфоцитах, 5 - 12% - угранулоцитах і 41 - 58% - в еритроцитах. Зв’язування з білками плазми(переважно ліпопротеїнами) досягає приблизно 90%.

Циклоспорин значною мірою зазнає біотрансформації, внаслідок чогоутворюються приблизно 15 метаболітів. Не існує будь-якого одного головногошляху метаболізму. Препарат виводиться переважно з жовчю і тільки 6% введеноїперорально дози виводиться із сечею (причому у незміненому вигляді виводитьсялише 0,1%).

Величини кінцевого періоду напіввиведення циклоспорину доситьваріабельні, що залежить від застосованого методу визначення і досліджуваногоконтингенту хворих. Значення кінцевого періоду напіввиведення коливаються від6,3 години у здорових добровольців до 20,4 години у пацієнтів з тяжкимизахворюваннями печінки.

Показання для застосування.

Трансплантація

Трансплантація солідних органів

 - Запобігання відторгненню алотрансплантатів нирки, печінки, серця,легені, підшлункової залози, а також комбінованого серцево-легеневоготрансплантата.

 - Лікування відторгнення трансплантата у хворих, які раніше отримувалиінші імунодепресанти.

Трансплантація кісткового мозку

 - Запобігання відторгненню трансплантата після пересадки кістковогомозку.

 - Запобігання і лікування хвороби “трансплантат проти хазяїна".

Нетрансплантаційні показання

Ендогенний увеїт

 - Активний середній або задній увеїт неінфекційної етіології, щозагрожує зору, у випадках, коли традиційне лікування було неефективним або увипадках розвитку тяжких побічних ефектів.

 - Увеїт Бехчета з повторними нападами запалення із залученням сітківки.

Нефротичний синдром

 - Стероїдозалежний і стероїдорезистентний нефротичний синдром удорослих і дітей, зумовлений патологією клубочків, такою як нефропатіямінімальних змін, осередковий і сегментарний гломерулосклероз, мембранознийгломерулонефрит.

 - Сандімун Неорал може використовуватися для індукції і підтриманняремісії. Також він може використовуватися для підтримання ремісії, спричиненоїстероїдами, що уможливлює їх відміну.

Ревматоїдний артрит

 - Лікування тяжких форм активного ревматоїдного артриту.

Псоріаз

 - Тяжкі форми псоріазу, коли традиційна терапія неефективна абонеможлива.

Атопічний дерматит

 - Тяжкі форми атопічного дерматиту, коли потрібна системна терапія.

Спосіб застосування та дози. Добову дозу Сандімуну Неоралу завжди слідділити на 2 разові дози.

Наведені нижче діапазони доз для перорального введення варто розглядатилише як рекомендації. Слід проводити загальноприйнятий контроль концентраціїциклоспорину у крові, для чого може бути застосований радіоімунологічний метод,заснований на використанні моноклональних антитіл. На підставі отриманихрезультатів визначають величину дози, що необхідна для досягнення потрібногорівня концентрації циклоспорину у різних пацієнтів.

Трансплантація солідних органів

Лікування Сандімуном Неоралом повинно розпочинатися за 12 годин дооперації у дозі від 10 до 15 мг/кг, розділеній на два прийоми. Протягом 1 - 2тижнів після операції препарат застосовують щоденно у такій самій дозі, післячого дозу поступово знижують під контролем концентрації циклоспорину у крові додосягнення підтримуючої дози 2-6 мг/кг (у 2 прийоми).

Сандімун Неорал може застосовуватись у комбінації з глюкокортикоїдами,а також у складі комбінованої трикомпонентної (Сандімун Неорал + глюкокортикоїди+ азатіоприн) або чотирьохкомпонентної (Сандімун Неорал + глюкокортикоїд +азатіоприн + препарати моно- або поліклональних антитіл) терапії.Чотирьохкомпонентна схема застосовується при лікуванні хворих з високим ризикомрозвитку відторгнення. У разі застосування Сандімуму Неоралу у складі схемкомбінованої терапії його доза може бути зменшена вже на початковому етапітерапії (3-6 мг/кг на добу у 2 прийоми) або відкоригована в процесі лікування зурахуванням концентрації циклоспорину у плазмі крові і динаміки показниківбезпеки (концентрація сечовини, креатиніну в сироватці, АТ).

Трансплантація кісткового мозку

Початкову дозу слід вводити в день, що передує пересадці. У більшостівипадків перевагу віддають внутрішньовенному введенню; рекомендована дозастановить 3-5 мг/кг на добу. Інфузійне введення у такій самій дозі продовжуютьпротягом 2 тижнів після пересадки, потім переходять на пероральну підтримуючутерапію Сандімуном Неоралом у добовій дозі близько 12,5 мг/кг, розділеній надва прийоми. Підтримуючу терапію проводять не менше 3 місяців (краще 6місяців), після чого дозу поступово знижують до нуля протягом 1 року. ЯкщоСандімун Неорал призначається і для початкового етапу терапії, то рекомендованадобова доза становить 12,5-5 мг/кг (у 2 прийоми), починаючи з дня, що передуєпересадці.

За наявності захворювань шлунково-кишкового тракту, які призводять дозниження всмоктування, можуть знадобитися більш високі дози Сандімуну Неоралу.

Ендогенний увеїт

Для індукції ремісії препарат призначають у початковій добовій дозі 5мг/кг перорально у два прийоми до зникнення ознак активного запалення іполіпшення гостроти зору. У випадках, які піддаються лікуванню, доза може бутизбільшена до 7 мг/кг на добу на нетривалий період.

Якщо не вдається контролювати ситуацію за допомогою одного СандімунуНеоралу, то для досягнення початкової ремісії або для купірування нападузапалення можна приєднати системні глюкокортикоїди у добовій дозі 0,2-0,6 мг/кгпреднізолону (або іншого ГКС в еквівалентній дозі).

У ході підтримуючої терапії дозу слід повільно знижувати до досягненнянайменшої ефективної дози, яка в період ремісії захворювання не повиннаперевищувати 5 мг/кг на добу.

Нефротичний синдром

Для індукції ремісії рекомендована добова доза становить 5 мг/кг для дорослихі 6 мг/кг - для дітей (в 2 прийоми) за умови нормальної функції нирок, невраховуючи протеїнурію. Для хворих з порушенням функції нирок початкова доза неповинна перевищувати 2,5 мг/кг на добу.

Якщо при застосуванні одного Сандімуну Неоралу не вдається досягнутизадовільного ефекту, особливо у стероїдорезистентних хворих, то рекомендуєтьсяйого комбінування з низькими дозами пероральних глюкокортикоїдів.

Якщо після 3 місяців лікування не вдалось досягнути поліпшення,Сандімун Неорал слід відмінити.

Дози повинні добиратися індивідуально, з урахуванням показниківефективності (протеїнурія) і безпеки (креатинін сироватки), але не слідперевищувати дозу 5 мг/кг на добу для дорослих і 6 мг/кг на добу - для дітей.

Для підтримуючої терапії дозу слід поступово зменшити до мінімальноїефективної.

Ревматоїдний артрит

Протягом перших шести тижнів лікування рекомендована доза становить 3мг/кг на добу в два прийоми. У випадку недостатнього ефекту добова доза можебути поступово збільшена, якщо дозволяє переносимість, але вона не повиннаперевищувати 5 мг/кг. Для досягнення повної ефективності може знадобитися до 12тижнів терапії Сандімуном Неоралом.

Для підтримуючої терапії доза повинна добиратись індивідуально, залежновід переносимості препарату.

Сандімун Неорал можна призначати у поєднанні з низькими дозамиглюкокортикоїдів і/або нестероїдними протизапальними препаратами. СандімунНеорал можна також поєднувати з тижневим курсом метотрексату у низьких дозах ухворих з незадовільною відповіддю на монотерапію метотрексатом. Початкова дозаСандімуну Неоралу дорівнює 2,5 мг/кг на добу (в 2 прийоми), при цьому дозуможна підвищувати до рівня, який лімітується переносимістю.

Псоріаз

Через варіабельність цього захворювання лікування треба підбиратиіндивідуально. Для індукції ремісії рекомендована початкова доза становить 2,5мг/кг на добу в два прийоми. За відсутності поліпшення після 1 місяця терапіїдобова доза може бути поступово збільшена, але не повинна перевищувати 5 мг/кг.Лікування потрібно припинити, якщо не був досягнутий задовільний ефект з бокупроявів псоріазу після 6 тижнів лікування дозою 5 мг/кг на добу або якщоефективна доза не відповідає встановленим параметрам безпеки.

Застосування початкової дози 5 мг/кг на добу є виправданим для хворих,стан яких потребує швидкого поліпшення. Якщо задовільний ефект досягнутий, тоСандімун Неорал можна відмінити, а наступний рецидив лікувати повторнимпризначенням Сандімуну Неоралу у попередній ефективній дозі. Деяким хворимпотрібна тривала підтримуюча терапія.

Для підтримуючої терапії дози повинні добиратись індивідуально, намінімальному ефективному рівні і не повинні перевищувати 5 мг/кг на добу.

Атопічний дерматит

Через варіабельність цього стану лікування треба підбиратиіндивідуально. Рекомендована початкова доза становить 2,5-5 мг/кг на добу в дваприйоми. Якщо початкова доза 2,5 мг/кг на добу не дає змоги досягнутизадовільного ефекту протягом 2 тижнів, то добову дозу можна швидко збільшити домаксимальної - 5 мг/кг. У дуже тяжких випадках швидкого й адекватного контролюзахворювання можна досягнути, застосовуючи початкову дозу 5 мг/кг на добу. Придосягненні задовільного ефекту дозу потрібно поступово знижувати і, якщоможливо, Сандімун Неорал слід відмінити. У випадку виникнення рецидиву можнапровести повторний курс лікування Сандімуном Неоралом.

Незважаючи на те, що курс лікування тривалістю 8 тижнів може бутидостатнім для очищення шкірних покривів, було показано, що терапія тривалістюдо 1 року ефективна і добре переноситься за умови обов’язкового визначення всіхнеобхідних показників.

Застосування при лікуванні дітей. Сандімун призначають у таких саме дозах, щоі дорослим. Є досвід лікування дітей більш високими дозами препарату упорівнянні з дозами дорослих.

Застосування при лікуванні людей похилого віку. Досвід лікування Сандімуном людей похилоговіку обмежений, але ні про які специфічні проблеми не повідомлялось післязастосування препарату у рекомендованих дозах.

Побічна дія. Побічні ефекти звичайно залежать від дози івідповідають на її зниження.

При оцінці частоти виникнення різних побічних реакцій використовувалисятакі градації: “дуже часто” – => 10%, “часто” – від => 1% до < 10%,“іноді” – (від => 0,1% до < 1%, “рідко” – від => 0,01% до < 0,1%,“дуже рідко” – < 0,01%.

Протипоказання. Підвищена чутливість до циклоспорину.

Передозування. Дані щодо гострого передозування Сандімуну Неоралувідсутні. Можуть виникати порушення функції нирок, які, очевидно, минущі ізникнуть при відміні препарату. За показаннями слід вжити загальнихпідтримуючих заходів. Препарат можна буде вивести з організму тільки задопомогою неспецифічних заходів, включаючи промивання шлунка, оскількициклоспорин практично не виводиться при гемодіалізі і гемоперфузії звикористанням активованого вугілля.

Особливості застосування. Сандімун Неорал повинні використовувати тількилікарі, які мають досвід проведення імуносупресивної терапії і мають можливістьзабезпечити адекватний нагляд за хворим, включаючи регулярне повне фізикальнеобстеження, вимірювання артеріального тиску і контроль лабораторних показниківбезпеки. Нагляд за хворими, які перенесли трансплантацію та отримувалипрепарат, слід проводити тільки в тих закладах, які забезпечені спеціальниммедичним персоналом, адекватними лабораторіями та іншими ресурсами. Лікар, відповідальнийза підтримуючу терапію, повинен отримувати повну інформацію щодо лікуванняхворого.

Як і інші імуносупресори, циклоспорин збільшує ризик розвитку лімфом таінших новоутворень, особливо з боку шкіри. Підвищений ризик може бутипов’язаний як із вживанням специфічних агентів, так і з комплексноюімуносупресією. Так, застосування імуносупресантів у комплексі потребуєуважності для запобігання лімфопроліферативним розладам і розвитку пухлинсолідних органів.

Як і інші імуносупресори, циклоспорин може впливати на розвиток різнихбактеріальних, грибкових і вірусних інфекцій, часто з опортуністичнимипатогенами. Оскільки це може призвести до фатального кінця, треба застосовувативідповідну терапевтичну стратегію щодо пацієнтів з довготривалою імуносупресією.

Сандімун Неорал у більшості випадків призначається у комбінації зглюкокортикоїдами. Однак у багатьох центрах додатково до цієї комбінаціїпризначається азатіоприн у добовій дозі 1-2 мг/кг маси тіла (трикомпонентнасхема), а в ряді випадків застосовується і чотирьохкомпонентна схема (здодатковим призначенням моно- або поліклональних антитіл). Застосуваннякомбінованих схем дає змогу зменшити ризик виникнення порушень функції нирокабо структурних змін у нирках під впливом Сандімуну Неоралу. У той же час, приспільному застосуванні Сандімуну Неоралу з іншими імунодепресантами існуєнебезпека надмірної імуносупресії, що може призвести до підвищення схильностідо інфекцій і розвитку лімфом.

Протягом перших декількох тижнів терапії Сандімуном Неоралом може виникнутичасте і потенційно небезпечне ускладнення - підвищення рівня креатиніну ісечовини у сироватці. Ці функціональні зміни минущі і залежать від дози,звичайно реагують на зниження дози. При тривалому лікуванні в деяких хворихможливий розвиток у нирках структурних змін (наприклад інтерстиціальногофіброзу), які у пацієнтів з нирковими трансплантатами слід диференціювати зізмінами при хронічному відторгненні. Сандімун Неорал може також спричинитидозозалежне зворотне підвищення білірубіну сироватки і, рідко, ферментівпечінки. У цих випадках необхідно пильне спостереження за показниками функціїнирок і печінки. У випадку відхилень цих показників від норми може знадобитисязниження дози.

Для моніторування рівнів циклоспорину у крові віддають перевагу використаннюспецифічних моноклональних антитіл (вимірювання кількості незміненогопрепарату). Можна використати метод ВЕРХ (високоефективна рідиннахроматографія), за допомогою якого також вимірюється концентрація незміненоїречовини. Якщо використовується плазма або сироватка, то слід дотримуватисястандартної методики сепарації (час і температура). Для початковогомоніторування концентрації циклоспорину у хворих з трансплантатами печінкиможуть використовуватись як специфічні моноклональні антитіла, так і паралельнівизначення з використанням специфічних і неспецифічних моноклональних антитіл,аби досягти дози, яка забезпечує адекватну імуносупресію.

Слід пам’ятати, що концентрація циклоспорину у крові, плазмі абосироватці - це тільки один з багатьох факторів, які характеризують клінічнийстан хворого. Результати визначення концентрації циклоспорину є тільки одним ізфакторів, які визначають режим дозування, і розглядаються вони у взаємозв’язкуз різними клінічними і лабораторними показниками.

При лікуванні циклоспорином треба регулярно контролювати артеріальнийтиск, у разі його підвищення треба призначати відповідну антигіпертензивнутерапію.

Зрідка застосування Сандімуну Неоралу може призводити до підвищенняпоказників ліпідів сироватки, що виникає після першьго місяця терапіїциклоспорином. У цьому випадку треба призначити хворому дієту зі зменшеннямжирового компонента та знизити дозу циклоспорину.

Оскільки препарат у ряді випадків спричиняє гіперкаліємію або посилюєраніше існуючу гіперкаліємію, рекомендується контролювати вміст калію усироватці, особливо у хворих з вираженим порушенням функції нирок.

Пацієнти, які отримують Сандімун Неорал, повинні уникати надмірногонадходження калію з їжею і не повинні застосовувати калійвмісні препарати,калійзберігаючі діуретики, інгібітори ангіотензинконвертуючого ферменту,ангіотензин-2-рецептора антагоністи, беручи до уваги рівень калію у сироватці.

Циклоспорин підвищує кліренс магнію. Це може призвести досимптоматичної гіпомагніємії, особливо у перитрансплантаційний період. Контрольрівня магнію рекомендований у перитрансплантаційний період через можливістьвиникнення неврологічних ознак/симптомів. За необхідності треба призначатипрепарати магнію.

Слід дотримуватись обережності при лікуванні хворих на гіперурикемію.

Під час лікування Сандімуном Неоралом вакцинація може виявитися меншефективною, а застосування живих атенуйованих вакцин слід уникати.

Застережні заходи при ендогенному увеїті

Оскільки Сандімун Неорал може спричинити порушення функції нирок, лікуванняможна призначати лише за умови початкової нормальної функції нирок. Необхідночасто оцінювати функцію нирок. Якщо креатинін сироватки залишається підвищенимбільше ніж на 30% від вихідних значень (до початку лікування СандімуномНеоралом) у більше ніж одному вимірюванні, то потрібно зниження дози на 25-50%.Ці рекомендації слід виконувати, навіть якщо значення концентрації креатинінупродовжує залишатись у межах лабораторної норми.

Застережні заходи при нефротичному синдромі

Оскільки Сандімун Неорал може спричинити порушення функції нирок, їїнеобхідно часто оцінювати. Якщо креатинін сироватки залишається підвищенимбільше ніж на 30% від початкових значень (до початку лікування СандімуномНеоралом) у більше ніж одному вимірюванні, то потрібно знизити дозу на 25-50%.Для хворих з порушеною вихідною функцією нирок початкова доза не повиннаперевищувати 2,5 мг/кг на добу. Необхідно забезпечити пильний контроль станухворих. Через зміни функції нирок, зумовлені нефротичним синдромом, у деякиххворих буває важко виявити порушення функції нирок, спричинене СандімуномНеоралом. Це пояснюється тим, що у ряді випадків пов’язані з СандімуномНеоралом структурні зміни у нирках спостерігалися без підвищення креатинінусироватки. Біопсія нирки показана хворим із стероїдозалежною нефропатієюмінімальних змін, які отримували підтримуючу терапію Сандімуном Неоралом більшероку.

В окремих випадках у хворих з нефротичним синдромом, які лікувалисяімунодепресантом (у т.ч. Сандімуном), відмічалася поява злоякісних пухлин (включаючилімфому Ходжкіна).

Застережні заходи при ревматоїдному артриті

Хворі з порушеною функцією нирок, неконтрольованою артеріальноюгіпертонією, неконтрольованими інфекціями і будь-якими видами злоякісних пухлинне повинні отримувати Сандімун Неорал.

Оскільки Сандімун Неорал може порушувати функцію нирок, то повинен бутивстановлений достовірний початковий рівень креатиніну сироватки як мінімум удвох вимірюваннях, які передували лікуванню. Рівень креатиніну слідконтролювати з двотижневими інтервалами протягом перших трьох місяців терапії ів подальшому - один раз на місяць. Після 6 місяців терапії креатинін сироваткипотрібно визначати кожні 4 - 8 тижнів залежно від стабільності основногозахворювання, наявності супутньої терапії і супутніх захворювань. Більш частийконтроль необхідний при підвищенні дози Сандімуну Неоралу у разі призначеннясупутньої терапії нестероїдними протизапальними препаратами або підвищення їхдози. Якщо креатинін сироватки залишається підвищеним понад 30% від початковихзначень (до початку лікування) більше, ніж в одному вимірі, то необхіднознизити дозу. Якщо креатинін сироватки зростає більше ніж на 50%, то необхіднознизити дозу на 50%. Ці рекомендації слід виконувати, навіть якщо значенняконцентрації креатиніну продовжує залишатись у межах лабораторної норми. Якщозменшення дози не призводить до зниження рівня креатиніну протягом 1 місяця, толікування Сандімуном Неоралом потрібно припинити.

Припинення лікування необхідно і в тому випадку, коли під час лікуванняСандімуном Неоралом виникає артеріальна гіпертонія, що не контролюєтьсявідповідною антигіпертензивною терапією.

Як і при іншому тривалому імуносупресивному лікуванні, слід пам’ятатипро підвищення ризику виникнення лімфопроліферативних порушень. Особливоїобережності слід дотримуватись при використанні Сандімуну Неоралу в комбінаціїз метотрексатом.

Застережні заходи при псоріазі

Хворі з порушеною функцією нирок, неконтрольованою артеріальноюгіпертонією, неконтрольованими інфекціями і будь-якими видами злоякісних пухлин,за винятком уражень шкіри, не повинні отримувати Сандімун Неорал.

Оскільки Сандімун Неорал може порушувати функцію нирок, то потрібновстановити достовірний вихідний рівень креатиніну сироватки як мінімум у двохвимірюваннях, що передують лікуванню. Рівень креатиніну слід контролювати здвотижневими інтервалами протягом перших трьох місяців терапії. У подальшому,якщо рівень креатиніну залишається стабільним, вимірювання слід проводити зінтервалом 1 місяць. Якщо креатинін сироватки залишається підвищеним понад 30%від вихідних значень (до початку лікування) більше, ніж в одному вимірюванні,то необхідно знизити дозу на 25-50%. Ці рекомендації слід виконувати, навітьякщо значення концентрації креатиніну продовжують залишатись у межахлабораторної норми. Якщо скорочення дози не приводить до зниження рівнякреатиніну протягом 1 місяця, то лікування Сандімуном Неоралом слід припинити.

Припинення лікування необхідно у тому випадку, коли під час лікуванняСандімуном Неоралом виникає артеріальна гіпертонія, яка не контролюєтьсявідповідною антигіпертензивною терапією.

Призначення Сандімуну хворим похилого віку можливо лише у випадкахінвалідизуючого псоріазу, при цьому необхідний пильний контроль функції нирок.

У хворих на псоріаз, які отримували лікування Сандімуном Неоралом, як іпри іншому тривалому імуносупресивному лікуванні, відмічалося виникненнязлоякісних новоутворень, особливо шкіри. За наявності уражень шкіри, не типовихдля псоріазу, і при підозрі на їх злоякісність або передраковий стан, слідпровести біопсію до початку лікування Сандімуном Неоралом. Лікування СандімуномНеоралом хворих із злоякісними або передраковими ураженнями можливо лише післявідповідного лікування цих уражень і за відсутності альтернативної ефективноїтерапії.

У декількох хворих на псоріаз, що отримували Сандімун Неорал,відмічалися лімфопроліферативні захворювання. У цих випадках потрібно негайновідміняти препарат.

Пацієнти, що знаходяться на лікуванні Сандімуном Неоралом, не повинніодночасно отримувати ультрафіолетове В-опромінювання або ПУВА терапію.

Застережні заходи при атопічному дерматиті

Хворі з порушеною функцією нирок, неконтрольованою артеріальноюгіпертонією, неконтрольованими інфекціями і будь-якими видами злоякісних пухлинне повинні отримувати Сандімун Неорал.

Оскільки Сандімун Неорал може порушувати функцію нирок, то потрібновстановити достовірний вихідний рівень креатиніну сироватки як мінімум у двохвимірюваннях, що передують лікуванню. Рівень креатиніну слід контролювати здвотижневими інтервалами протягом перших трьох місяців терапії. У подальшому,якщо рівень креатиніну залишається стабільним, вимірювання слід проводити зінтервалом 1 місяць. Якщо креатинін сироватки залишається підвищеним понад 30%від вихідних значень (до початку лікування) більше, ніж в одному вимірюванні,то необхідно знизити дозу на 25-50%. Ці рекомендації слід виконувати, навітьякщо значення концентрації креатиніну продовжують залишатись у межахлабораторної норми. Якщо скорочення дози не приводить до зниження рівня креатинінупротягом 1 місяця, то лікування Сандімуном Неоралом слід припинити.

Припинення лікування необхідно у тому випадку, коли під час лікуванняСандімуном Неоралом виникає артеріальна гіпертонія, яка не контролюєтьсявідповідною антигіпертензивною терапією.

Оскільки досвід застосування Сандімуну Неоралу для лікування дітей,хворих на атопічний дерматит, на цей час обмежений, призначати препарат ційкатегорії пацієнтів не рекомендується.

Призначення Сандімуну хворим похилого віку можливо лише у випадках блокуючогоатопічного дерматиту, при цьому необхідний пильний контроль функції нирок.

Доброякісна лімфоаденопатія звичайно пов’язана з припливами приатопічному дерматиті і звичайно проходить самостійно або при загальномуполіпшенні перебігу захворювання. Лімфоаденопатію, яка виникла на фонілікування циклоспорином, слід регулярно контролювати. Лімфоаденопатія, яказберігається незважаючи на зменшення активності захворювання, повинна підлягатибіопсії для виключення наявності лімфоми.

Випадки простого герпесу активного перебігу слід вилікувати до початкулікування Сандімуном Неоралом, але поява простого герпесу не є причиною длявідміни препарату, якщо лікування вже розпочато, за винятком тяжких випадків.

Шкірні інфекційні захворювання, спричинені Staphylococcus aureus, не єабсолютним протипоказанням для терапії Сандімуном Неоралом, але повинніконтролюватися застосуванням відповідних антибактеріальних препаратів. Слідуникати призначення еритроміцину внутрішньо, оскільки він має здатністьпідвищувати концентрацію циклоспорину в крові, але за відсутностіальтернативної терапії рекомендується пильно контролювати концентраціюциклоспорину в крові, ниркову функцію і наявність побічних ефектівциклоспорину.

Через потенційний ризик виникнення злоякісних пухлин шкіри прилікуванні Сандімуном Неоралом хворих слід попереджувати про необхідністьуникати прямого впливу сонячних променів та ультрафіолетового опромінюваннятипу В або ПУВА терапії.

Особливості застосування і зберігання Сандімуну Неоралу

Капсули Сандімуну Неоралу слід залишати у блістерній упаковці доти,доки вони не знадобляться. Після розкриття блістерної упаковки відчуваєтьсяхарактерний запах. Це нормальне явище. Капсули слід ковтати цілими.

Вагітність і лактація

Оскільки адекватні і добре контрольовані дослідження у вагітних непроводилися,

Сандімун Неорал можна застосовувати при вагітності лише у тому випадку,коли очікувана користь виправдовує потенційний ризик для плода.

Циклоспорин проникає у грудне молоко. Жінки, які отримують СандімунНеорал, не повинні годувати груддю.

Вплив на здатність керувати автотранспортом іпрацювати з механізмами

Вплив препарату на здатність керувати автомобілем і працювати змеханізмами не відомий.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Харчові взаємодії: повідомлялося, що одночасне застосування сокугрейпфрута збільшує біодоступність циклоспорину.

Взаємодія з лікарськими засобами: різні препарати можуть підвищуватиабо знижувати концентрації циклоспорину в плазмі або крові за рахунокконкурентного пригнічення або індукції ферментів печінки, які беруть участь уметаболізмі і виведенні циклоспорину, зокрема цитохрому Р450.

Препарати, що підвищують концентрації циклоспорину в плазмі або крові:деякі антибіотики-макроліди, включаючи еритроміцин і кларитроміцин; кетоконазол,флуконазол, ітраконазол; дилтіазем, нікардипін, верапаміл; метоклопрамід;пероральні контрацептиви; даназол, метилпреднізолон (високі дози); алопуринол;аміодарон; соляна кислота та похідні; інгібітори протеаз.

Препарати, що знижують концентрації циклоспорину в плазмі або крові:барбітурати, карбамазепін, фенітоїн; нафцилін, сульфадимідин; рифампіцин,октреотид; пробукол; орлістат; звіробій звичайний (Hypericum perforatum);троглітазон, тиклопідин.

Інші важливі взаємодії.

Уваги потребує застосування циклоспорину одночасно з препаратами, щовиявляють нефротоксичний синергізм, такими як: аміноглікозиди (включаючигентаміцин, тобраміцин), амфотерицин Б, ципрофлоксацин, ванкоміцин, триметоприм(+ сульфаметаксазол), нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак, напроксен,суліндак), мелфалан.

Циклоспорин може також знижувати кліренс дигоксину, колхіцину,ловастатину, правастатину, симвастатину, аторвастатину та преднізолону,підвищуючи їх потенційну токсичність, що спричинює м’язову токсичність, біль,слабкість у м’язах, міозит, рабдоміоліз.

Рекомендації.

Коли не можна не призначати терапію з потенційною взаємодією зциклоспорином, треба додержувати таких рекомендацій:

під час застосування ліків, які, можливо, спричинюють нефротоксичнийсинергізм, треба уважно моніторувати ниркові показники (рівень креатиніну). Увипадку недостатньої функції нирок дозу препарату, що призначається одночасно зциклоспорином, треба негайно відкоригувати або відмінити з подальшимпризначенням альтернативного лікування;

препарати, які зменшують або збільшують біоакумуляцію циклоспорину, щоспостерігається у хворих з трансплантацією (вимір рівня циклоспорину усироватці), негайно відміняються або коригується доза циклоспорину підконтролем показників функції нирок;

нестероїдні протизапальні засоби треба призначати у дозах менших, ніжхворим, які не застосовують циклоспорин;

у разі призначення дигоксину, колхіцину, ловастатину, симвастатину,аторвастатину або правастатину одночасно з циклоспорином треба контролюватиклінічне виникнення показників токсичних проявів цих препаратів та адекватнозменшувати їх дозування або відминити у випадку цих токсичних проявів.

Умови та термін зберігання. Зберігати при температурі не вище 25 ⁰С.Зберігати у недоступному для дітей місці. Термін придатності – 3 роки.

Препарат не слід використовувати після терміну, відміченого <ЕХР>на упаковці.