Полусинтетический антибиотик группы макролидов. Оказывает антибактериальное действие, взаимодействуя с 50S рибосомальной субъединицей бактерий и подавляя синтез белка в микробной клетке.
Кларитромицин продемонстрировал высокую активность in vitro против стандартных и изолированных культур бактерий. Высокоэффективен в отношении многих аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Исследования, проведенные in vitro, подтверждают высокую эффективность кларитромицина в отношении Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae и Helicobacter (Campylobacter) pylori.
Препарат также активен в отношении аэробных грамположительных микроорганизмов: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes; аэробных грамотрицательных микроорганизмов: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainftuenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Legionella pneumophila; других микроорганизмов: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (TWAR), Chlamydia trachomatis, микобактерии Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium complex (MAC): Mycobacterium avium, Mycobacferium intracellulare.
К кларитромицину нечувствительны Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., а также другие, не разлагающие лактозу грамотрицательные бактерии.
Кларитромицин оказывает действие in vitro и в отношении большинства штаммов следующих микроорганизмов (однако безопасность и эффективность использования кларитромицина в клинической практике не подтверждена клиническими исследованиями и практическое значение остается неясным): аэробные грамположительные микроорганизмы: Streptococcus agalactiae, стрептококки (группы C, F, G), стрептококки группы Viridans; аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bordeteila pertussis, Pasteurella multocida; анаэробные грамположительные микроорганизмы: Сlostridium perfringens, Peptococcus niger, Propionibacterium acnes; анаэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bacteroides melaninogenicus; Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum, Campylobacter jejuni.
Основным метаболитом кларитромицина в организме человека является микробиологически активный метаболит 14-гидроксикларитромицин. Микробиологическая активность метаболита такая же, как у исходного вещества, или в 1-2 раза слабее в отношении большинства микроорганизмов. Исключение составляет Нaemophilus influenzae, в отношении которого эффективность метаболита в 2 раза выше. Исходное вещество и его основной метаболит оказывают либо аддитивный, либо синергический эффект в отношении Нaemophilus influenzae в условиях in vitro и in vivo в зависимости от культуры бактерий.
2>
ФармакокинетикаПервые данные о фармакокинетике были получены при изучении таблеток кларитромицина.
Биодоступность и фармакокинетику суспензии кларитромицина изучали у здоровых взрослых и детей.
Здоровые
Всасывание и распределение
При однократном приеме у взрослых биодоступность суспензии была эквивалентной биодоступности таблеток (при одинаковых дозах) или несколько превышала. Прием пищи несколько задерживал всасывание суспензии кларитромицина, но не влиял на общую биодоступность препарата.
При приеме детской суспензии (после еды) Cmax, AUC кларитромицина составляли 0.95 мкг/мл, 6.5 мкг×ч/мл соответственно.
При применении суспензии кларитромицина в дозе 250 мг каждые 12 ч у взрослых равновесные уровни в крови практически достигались к приему пятой дозы. При этом параметры фармакокинетики были следующими: Cmax 1.98 мкг/мл, AUC 11.5 мкг×ч/мл и Тmax 2.8 ч для кларитромицина и соответственно 0.67, 5.33, 2.9 для 14-гидроксикларитромицина.
У здоровых людей сывороточные концентрации достигали пика в течение 2 ч после приема внутрь. Cssmax 14-гидроксикларитромицина составляет около 0.6 мкг/мл. При назначении кларитромицина в дозе 500 мг каждые 12 ч Cssmax 14-гидроксикларитромицина несколько выше (до 1 мкг/мл). При применении обеих доз Cssmax метаболита обычно достигаются в течение 2-3 дней.
В исследованиях in vitro связывание кларитромицина с белками плазмы составляло в среднем около 70% при клинически значимых концентрациях от 0.45 до 4.5 мкг/мл.
Метаболизм и выведение
Кларитромицин метаболизируется в печени под действием изофермента CYP3A с образованием микробиологически активного метаболита 14-гидроксикларитромицина.
T1/2 кларитромицина при приеме детской суспензии (после еды) составлял 3.7 ч. При применении суспензии кларитромицина в дозе 250 мг каждые 12 ч у взрослых T1/2 составлял 3.2 ч для кларитромицина и 4.9 для 14-гидроксикларитромицина.
У здоровых людей при применении кларитромицина: в дозе 250 мг каждые 12 ч T1/2 14-гидроксикларитромицина составляет 12 ч; в дозе 500 мг каждые 12 ч T1/2 14-гидроксикларитромицина составляет около 7 ч.
При применении кларитромицина в дозе 250 мг каждые 12 ч примерно 20% дозы выводится с мочой в неизмененном виде. При применении кларитромицина в дозе 500 мг каждые 12 ч примерно 30% дозы выводится с мочой в неизмененном виде. Почечный клиренс кларитромицина существенно не зависит от дозы и приближается к нормальной скорости клубочковой фильтрации. Основным метаболитом, обнаруживаемым в моче, является 14-гидроксикларитромицин, доля которого составляет 10-15% от дозы (250 мг или 500 мг каждые 12 ч).
Больные
Кларитромицин и его метаболит хорошо распределяются в тканях и жидкостях организма. Тканевые концентрации обычно в несколько раз выше сывороточных.
Примеры тканевых и сывороточных концентраций после приема препарата внутрь в дозе 250 мг каждые 12 ч приведены в таблице:
| Ткани |
Тканевая концентрация (мкг/г) |
Сывороточная концентрация (мкг/мл) |
| Миндалины |
1.6 |
0.8 |
| Легкие |
8.8 |
1.7 |
У детей, нуждающихся в пероральном лечении антибиотиками, кларитромицин характеризуется высокой биодоступностью. При этом профиль его фармакокинетики был сходным с таковым у взрослых, принимавших ту же суспензию. Препарат быстро и хорошо всасывается из ЖКТ. Пища несколько задерживает всасывание кларитромицина, не оказывая существенного влияния на его биодоступность или фармакокинетические свойства.
Равновесные параметры фармакокинетики кларитромицина, достигнутые через 5 дней (9 доза) были следующими: Cmax - 4.6 мкг/мл, AUC - 15.7 мкг×ч/мл и Тmax - 2.8 ч; соответствующие значения для 14-гидроксикларитромицина равнялись 1.64 мкг/мл, 6.69 мкг×ч/мл и 2.7 ч соответственно. Расчетные T1/2 кларитромицина и его метаболита равняются 2.2 и 4.3 ч соответственно.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
У пациентов пожилого возраста, получавших кларитромицин повторно в дозе 500 мг, в сравнительном исследовании выявлено повышение уровня препарата в плазме и замедление выведения по сравнению с таковыми у молодых здоровых людей. Однако разницы между двумя группами не выявили, когда была внесена поправка на клиренс креатинина. Изменения фармакокинетики кларитромицина отражают функцию почек, а не возраст пациента.
У пациентов с отитом через 2.5 ч после приема пятой дозы (7.5 мг/кг 2 раза/сут) средние концентрации кларитромицина и 14-гидроксикларитромицина в среднем ухе составили 2.53 и 1.27 мкг/г. Концентрации препарата и его метаболита в 2 раза превосходили их сывороточные уровни.
У пациентов с нарушенной функцией печени Css кларитромицина не отличаются от таковых у здоровых людей, в то время как уровень метаболита был ниже. Снижение образования 14-гидроксикларитромицина частично нивелировалось увеличением почечного клиренса кларитромицина по сравнению с таковым у здоровых людей.
У пациентов с нарушенной функцией почек, получавших препарат внутрь в дозе 500 мг повторно уровни в плазме, T1/2, Cmax, Cmin и AUC кларитромицина и метаболита были выше, чем у здоровых людей. Отклонения этих параметров коррелировали со степенью почечной недостаточности: при более выраженном нарушении функции почек различия были более значительны.
У взрослых пациентов с ВИЧ-инфекцией, получавших препарат в обычных дозах, Css кларитромицина и его метаболита были сходны с таковыми у здоровых людей. Однако при применении кларитромицина в более высоких дозах, которые могут потребоваться при лечении микобактериальный инфекций, концентрации антибиотика могут значительно превышать обычные.
У детей с ВИЧ-инфекцией, принимавших кларитромицин в дозе 15-30 мг/кг/сут в 2 приема, равновесные значения Cmax обычно составляли от 8 до 20 мкг/мл. Однако у детей с ВИЧ-инфекцией, получавших суспензию кларитромицина в дозе 30 мкг/кг/сут в 2 приема, Cmax достигала 23 мкг/мл. При применении препарата в более высоких дозах отмечалось удлинение T1/2 по сравнению с таковым у здоровых людей, получавших кларитромицин в обычных дозах. Увеличение концентрации в плазме и длительности T1/2 при назначении кларитромицина в более высоких дозах согласуется с известной нелинейностью фармакокинетики препарата.
3>
Показания— инфекции нижних отделов дыхательных путей (бронхит, пневмония);
— инфекции верхних отделов дыхательных путей (фарингит, синусит);
— отиты;
— инфекции кожи и мягких тканей (фолликулит, рожа);
— распространенные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare;
— локализованные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium kansasii;
— эрадикация Нelicobacter pylori и снижение частоты рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки.
4>
Режим дозированияГотовую детскую суспензию следует принимать внутрь независимо от приема пищи (можно с молоком).
Для приготовления суспензии во флакон с гранулами постепенно добавляют воду до метки, затем флакон встряхивают. Готовую суспензию можно хранить в течение14 дней при комнатной температуре.
В 60 мл суспензии: в 5 мл - 125 мг кларитромицина. В 100 мл суспензии: в 5 мл - 250 мг кларитромицина.
Рекомендуемая суточная доза суспензии кларитромицина при немикобактериальных инфекциях у детей составляет 7.5 мг/кг 2 раза/сут. Максимальная доза - 500 мг 2 раза/сут. Обычная продолжительность лечения составляет 5-7 дней в зависимости от возбудителя и тяжести состояния пациента. Перед каждым употреблением следует хорошо встряхнуть флакон с препаратом.
| Рекомендуемые дозы препарата у детей с учетом массы тела |
| Масса тела* (кг) |
Дозы указаны в стандартных чайных ложках (5 мл) 2 раза/сут |
| 125 мг /5 мл |
250 мг /5 мл |
| 8-11 |
0.5 |
- |
| 12-19 |
1 |
0.5 |
| 20-29 |
1.5 |
0.75 |
| 30-40 |
2 |
1 |
| *У детей с массой тела <8 кг дозу подбирают по массе тела (примерно 7.5 мг/кг 2 раза/сут) |
У детей с КК<30 мл/мин дозу кларитромицина следует снизить вдвое: до 250 мг 1 раз/сут или 250 мг 2 раза/сут при более тяжелых инфекциях. В таких случаях курс лечения не должен превышать 14 дней.
У детей с диссеминированными или локальными микобактериальными инфекциями рекомендуемая доза кларитромицина составляет 15-30 мг/кг/сут в 2 приема. Лечение кларитромицином следует продолжать до тех пор, пока сохраняется клинический эффект. Может быть полезным присоединение других антимикобактериальных препаратов.
| Рекомендуемые дозы Клацида 250 мг/5 мл у детей с СПИД с учетом массы тела |
| Масса тела* (кг) |
Дозы указаны в стандартных чайных ложках (5 мл) |
| 15 мг/кг |
30 мг/кг |
| 8-11 |
0.5 |
1 |
| 12-19 |
1 |
2 |
| 20-29 |
1.5 |
3 |
| 30-40 |
2 |
4 |
| *У детей с массой тела <8 кг дозу подбирают по массе тела (15-30 мг/кг/сут) |
5>
Побочное действиеСуспензия Клацид по безопасности сопоставима с таблетками Клацид 250 мг у взрослых. Чаще всего встречались нежелательные явления со стороны пищеварительной системы: диарея, рвота, боль в животе, тошнота. Крайне редко наблюдался псевдомембранозный энтероколит. Другие нежелательные реакции включали в себя головную боль, нарушение вкуса, преходящее повышение активности печеночных ферментов. Как и при применении других антибиотиков группы макролидов может отмечаться развитие устойчивости микроорганизмов.
Постмаркетинговый опыт
Со стороны пищеварительной системы: глоссит, стоматит, молочница полости рта, изменение цвета языка, изменение цвета зубов (эти изменения обычно обратимы и могут быть устранены стоматологом); иногда - нарушение функции печени, повышение активности печеночных ферментов, гепатоцеллюлярный и/или холестатический гепатит с/без желтухой; редко - панкреатит. Печеночная дисфункция может быть тяжелой, но обычно обратима. В очень редких случаях регистрировали случаи смерти от печеночной недостаточности, которые обычно наблюдались при наличии серьезных сопутствующих заболеваний и/или одновременном применении других лекарственных средств.
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головокружение, тревога, бессонница, кошмарные сновидения, шум в ушах, спутанность сознания, дезориентация, галлюцинации, психоз, деперсонализация. Побочные эффекты преходящи; причинно-следственная связь с применением препарата не установлена. Описаны редкие случаи судорог.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - удлинение интервала QT, желудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия по типу "пируэт".
Со стороны органов чувств: потеря слуха (после прекращения лечения слух обычно восстанавливался), нарушение обоняния, обычно сочетавшееся с извращением вкуса.
Со стороны системы кроветворения: отдельные случаи лейкопении, тромбоцитопении.
Со стороны обмена веществ: редко - случаи гипогликемии, некоторые из которых отмечались у пациентов, получавших пероральные гипогликемические средства или инсулин; отдельные случаи повышения сывороточного уровня креатинина (связь с применением кларитромицина не установлена).
Аллергические реакции: крапивница, сыпь, анафилаксия, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла.
Прочие: случаи интерстициального нефрита и токсичности колхицина при одновременном применении с кларитромицином (особенно у пожилых людей). Некоторые из них наблюдались у пациентов с почечной недостаточностью; сообщалось о нескольких случаях смерти у подобных пациентов.
У пациентов синдромом приобретенного иммунодефицита и другими иммунодефицитными состояниями, получающими кларитромицин в более высоких дозах в течение длительного времени для лечения микобактериальных инфекций, часто трудно дифференцировать нежелательные эффекты препарата от симптомов ВИЧ-инфекции или интеркуррентных заболеваний.
У ограниченного числа пациентов детского возраста с СПИД суспензию кларитромицина применяли для лечения микобактериальных инфекций. Основными нежелательными явлениями, не связанными с основным заболеванием, были шум в ушах, глухота, рвота, тошнота, боль в животе, пурпура, панкреатит и повышение активности амилазы.
В этом исследовании регистрировали значительные отклонения лабораторных показателей от нормативных значений (резкое повышение или снижение). На основании этих критериев у одного ребенка с СПИД, получавшего кларитромицин в дозе <15 мг/кг/сут, отмечено значительное повышение уровня общего билирубина; среди пациентов, принимавших кларитромицин в дозе 15-25 мг/кг/сут, было зарегистрировано по одному случаю значительного повышения уровней АЛТ, остаточного азота мочевины и снижения числа тромбоцитов. У пациентов, получавших кларитромицин в максимальной дозе (≥25 мг/кг/сут), значительных изменений указанных лабораторных параметров не выявлено.
6>
Противопоказания— тяжелые нарушения функции печени;
— тяжелые нарушения функции почек (КК<30 мл/мин);
— порфирия;
— одновременное применение с астемизолом, цизапридом, пимозидом, терфенадином, эрготамином, дигидроэрготамином;
— беременность;
— период лактации (грудное вскармливание);
— повышенная чувствительность к антибиотикам группы макролидов.
С осторожностью следует назначать препарат пациентам с нарушениями функции печени и почек.
7>
Применение при беременности и кормлении грудьюБезопасность применения кларитромицина при беременности и в период лактации не изучена.
Известно, что кларитромицин выделяется с грудным молоком.
Поэтому применять препарат Клацид при беременности и в период лактации следует только в тех случаях, когда нет более безопасной альтернативы, а риск, связанный с самим заболеванием, превышает возможный вред для матери и плода.
8>
Применение при нарушениях функции печениПротивопоказано применение препарата при тяжелых нарушениях функции печени, порфирии.
С осторожностью следует назначать препарат пациентам с нарушениями функции печени.
9>
Применение при нарушениях функции почекПротивопоказано применение препарата при тяжелых нарушениях функции почек (КК<30 мл/мин).
С осторожностью следует назначать препарат пациентам с нарушениями функции почек.
0>
Особые указанияПри наличии хронических заболеваний печени следует проводить регулярный контроль ферментов сыворотки крови.
С осторожностью назначают кларитромицин на фоне препаратов, метаболизирующихся печенью.
В случае одновременного применения с варфарином или другими непрямыми антикоагулянтами, следует контролировать протромбиновое время.
1>
ПередозировкаЛечение: следует удалить неабсорбированный препарат из ЖКТ и проводить симптоматическую терапию. Гемодиализ и перитонеальный диализ не оказывает существенного влияния на уровень кларитромицина в сыворотке, что характерно и для других препаратов группы макролидов.
2>
Лекарственное взаимодействиеКларитромицин метаболизируется в печени под действием изофермента CYP3A. Этот механизм определяет многие взаимодействия с другими препаратами. Кларитромицин может ингибировать биотрансформацию других лекарственных веществ под действием этой системы, что может привести к повышению их сывороточных уровней.
Метаболизируются под действием того же изофермента CYP3A: альпразолам, астемизол, карбамазепин, цилостазол, цизаприд, циклоспорин, дизопирамид, алкалоиды эрготамина, ловастатин, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, пероральные антикоагулянты (варфарин), пимозид, хинидин, рифабутин, силденафил, симвастатин, такролимус, терфенадин, триазолам и винбластин. Сходные механизмы взаимодействия, которые опосредуются другими изоферментами системы цитохрома Р450, характерны для фенитоина, теофиллина и вальпроевой кислоты.
В клинических исследованиях при сочетании теофиллина или кабрамазепина с кларитромицином отмечалось небольшое, но статистически значимое (р<0.05) повышение уровней теофиллина и карбамазепина в сыворотке крови.
В клинической практике при применении препаратов эритромицина и/или кларитромицина были зарегистрированы следующие случаи взаимодействия, опосредованные изоферментом CYP3A:
При одновременном применении кларитромицина с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин, симвастатин) в редких случаях развивался рабдомиолиз.
При одновременном применении кларитромицина с цизапридом наблюдалось повышение уровней последнего. Это может привести к удлинению интервала QT и развитию сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и полиморфную желудочковую тахикардию по типу "пируэт". Сходные эффекты были зарегистрированы у пациентов, получавших кларитромицин с пимозидом.
Макролиды вызывают нарушение метаболизма терфенадина, что приводит к повышению его уровней в плазме и иногда ассоциируется с развитием аритмий, в т.ч. удлинением интервала QT, желудочковой тахикардией, фибрилляциями желудочков и желудочковой тахикардией по типу "пируэт".
В одном исследовании у 14 здоровых добровольцев сочетанное применение таблеток кларитромицина и терфенадина привело к увеличению сывороточного уровня кислого метаболита терфенадина в 2-3 раза и удлинению интервала QT, которое не сопровождалось какими-либо клиническими эффектами.
В клинической практике зарегистрированы случаи желудочковой тахикардии по типу "пируэт" при сочетании кларитромицина с хинидином или дизопирамидом. При лечении кларитромицином следует контролировать сывороточные уровни этих препаратов.
В клинической практике при сочетании кларитромицина с эрготамином или дигидроэрготамином регистрировали случаи острой токсичности последних, которая характеризуется вазоспазмом, ишемией конечностей и других тканей, включая ЦНС.
У пациентов, получавших кларитромицин в таблетках в сочетании с дигоксином, наблюдали повышение сывороточных концентраций последнего. Целесообразно мониторирование сывороточных уровней дигоксина.
Возможно развитие перекрестной резистентности между кларитромицином, линкомицином и клиндамицином.
Колхицин является субстратом для CYP3A и Р-гликопротеина. Кларитромицин и другие макролиды являются ингибиторами CYP3A и Р-гликопротеина. При одновременном назначении колхицина и кларитромицина ингибирование Р-гликопротеина и/или CYP3A может привести к усилению действия колхицина. Пациентов следует тщательно наблюдать с целью выявления симптомов токсического действия колхицина.
Одновременное пероральное применение кларитромицина в таблетках с зидовудином у ВИЧ-инфицированных взрослых пациентов может привести к снижению равновесных концентраций зидовудина. Подобного взаимодействия не наблюдали у ВИЧ-инфицированных детей, принимавших детскую суспензию кларитромицина с зидовудином или дидезоксиинозином.
В фармакокинетическом исследовании комбинированное применение ритонавира в дозе 200 мг каждые 8 ч и кларитромицина в дозе 500 мг каждые 12 ч привело к значительному подавлению метаболизма кларитромицина. Cmax кларитромицина при комбинированном применении с ритонавиром увеличилась на 31%, Cmin - на 182%, AUC - на 77%. Было отмечено фактически полное ингибирование образования 14-гидрокси-кларитромицина.
Учитывая высокий терапевтический индекс кларитромицина, снижение его дозы не требуется у пациентов с нормальной функцией почек. Однако у пациентов с нарушением функции почек целесообразна коррекция дозы. У пациентов с КК=30-60 мл/мин дозу кларитромицина снижают на 50%, а у пациентов с КК<30 мл/мин - на 75%.
В дозах >1 г/сут кларитромицин не следует применять в сочетании с ритонавиром.
3>
Условия отпуска из аптекПрепарат отпускается по рецепту.
4>
Условия и сроки храненияСписок Б . Препарат следует хранить в недоступном для детей, защищенном от света месте при температуре не выше 30°С. Срок годности - 2 года.
Готовую суспензию можно хранить в течение14 дней при комнатной температуре.