ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосуванняпрепарату
БОТОКС
(BOTOX®)
Загальна характеристика:
основні фізико-хімічні властивості:
склад: 1 флакон містить 100 Од нейротоксичного комплексуClostridium botulinum типу А.
допоміжні речовини: альбумін людський; натрію хлорид.
Форма випуску.
Порошок для приготування розчину для ін’єкцій
Фармакотерапевтична група.
Міорелаксанти з периферичним механізмом дії. Код АТС: М03А Х.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Комплекс нейротоксину типу АClostridium botulinum, що блокує периферичне вивільнення ацетилхоліну упередсинаптичних холінергічних нервових закінченнях шляхом розщеплення SNAP-25,протеїну, що відповідає за депонування та вивільнення ацетилхоліну із везикул,розташованих у нервових закінченнях.
Після ін’єкції завдяки високійупорідненості відбувається швидке зв’язування токсину із специфічнимиповерхневими клітинними рецепторами. Далі токсин транспортується черезплазматичну мембрану за допомогою рецептора-медіатора ендоцитозу. Після цьоготоксин вивільняється у цитозоль. Наступний процес супроводжується прогресивнимпригніченням вивільнення ацетилхоліну, клінічний ефект розвивається на 2-3-йдень, максимальний ефект спостерігається через 5-6 тижнів після ін’єкції.
Зворотний розвиток відбувається на12-му тижні після ін’єкції, коли нервові закінчення проростають та відновлюютьконтакти з термінальними платівками.
Фармакокінетика.
Дослідження на щурах свідчать проповільну дифузію міченого 125І-комплексу нейротоксину ботулізму типу А вm.gastrocnemius після ін’єкції з наступним швидким системним метаболізмом тавивільненням із сечею. Кількість міченого матеріалу в м’язі зменшуєтьсянаполовину протягом приблизно 10 год. У місці ін’єкції радіоактивна речовиназв’язується з великими молекулами протеїнів, тоді як у плазмі спостерігаєтьсязв’язування із дрібними молекулами. Протягом 24 год. 60% радіоактивної речовинививодиться з сечею. Токсин, можливо, метаболізується за допомогою протеаз, і молекулярнікомпоненти виводяться нормальними метаболічними шляхами.
Класична абсорбція, розподіл,біотрансформація та елімінація не досліджувались для активної субстанції,беручи до уваги характер цієї речовини.
Системне поширення при застосуваннітерапевтичних доз БОТОКСУ незначне. Клінічні дослідження із використанняммоноволоконної електроміографічної техніки показали збільшення нейром’язовоїактивності у м’язах, віддалених від місця ін’єкції, що не супроводжувалосябудь-якими клінічними проявами або симптомами.
Показання для застосування.
БOTOКС показаний для лікування:
блефароспазму, косоокості, геміфаціального спазму та асоційованоїфокальної дистонії;
ідіопатичної рецидивуючої цервікальної дистонії (спастична кривошия).
Фокальної спастичності:
-асоційованої із динамічною деформацією за типом кінської стопи уамбулаторних пацієнтів із ДЦП віком від двох років і старше.
-кисті та зап’ястки у дорослих після інсульту.
Мімічних зморшок обличчя та шиї.
Спосіб застосування та дози.
Рекомендовані дози БOTOКСУнерівноцінні для інших лікарських засобів, що містять ботулотоксин.
Дозування для пацієнтів похилого віку таке ж, як і для дорослихпацієнтів.
Безпечність та ефективність БOTOКСУ при лікуванні блефароспазму,геміфаціального спазму або ідіопатичної цервікальної дістонії у дітей до 12років не підтверджена.
БОТОКС має призначатися тільки лікарями відповідної кваліфікації, здокументованим досвідом у лікуванні із використанням необхідної техніки.
Загалом універсальна доза та кількість ін’єкцій на один м’яз невизначені. Тому індивідуальний терапевтичний режим повинен бути визначенийлікарем. Оптимальна доза визначається методом титрування.
Рекомендований об’єм внутрішньом’язової ін’єкції в одну ділянкуколивається в межах від 0,005-0,1 мл (блефароспазм, геміфаціальний спазм) до0,1-0,5 мл (шийна дистонія, церебральний параліч).
Блефароспазм / геміфаціальнийспазм.
БОТОКС вводиться за допомогою стерильної 27-30 мірної/0,40-0,30 ммголки.
Электроміографічний контроль не потребується. Начальна рекомендованадоза становить 1,25-2,5 одиниць у медіальний та латеральний орбікулярні м’язиверхнього віка та латеральний орбікулярний м’яз нижнього віка. Додатковимимісцями є ділянка брови, латеральна орбікулярна та верхня частина обличчя, кудиможна також вводити препарат, якщо місцевий спазм впливає на зір. Необхідноуникати введення препарату поблизу levator palpebrae superior, що знижуєвірогідність розвитку птозу як ускладнення. Небажана ін’єкція у серединунижнього віка, таким чином зменшується вірогідність дифузії у нижній косийм’яз, що знижує частоту такого побічного ефекту, як диплопія.
Первинний ефект починає спостерігатися протягом перших трьох днів тадосягає максимуму на перший-другий тиждень після введення препарату. Ефект можезберігатися протягом трьох місяців, після чого процедура при необхідності можебути повторена. При повторному введенні доза може бути збільшена в два рази,якщо ефект від первинної терапії не досяг бажаного рівня. Однак, доведено, щонемає переваг введення понад 5 Од в одну ділянку. Початкова доза не повиннаперевищувати 25 Од на ділянку одного ока.
При лікуванні блефароспазму загальна доза не повинна перевищувати 100Од кожні 12 тижнів.
Пацієнтів з геміфаціальним спазмом або порушенням функції VII пари черепно-мозковихнервів необхідно вести, як однобічний блефароспазм. При залученні інших м’язівобличчя можна проводити ін’єкції у відповідні ділянки.
Цервікальна дистонія.
Розведений БОТОКС вводиться за допомогою голок відповідного розміру(звичайно це 25-30 мірні/0,50-0,30 мм).
У типових випадках лікування цервікальної дистонії може включатиін’єкції БОТОКСУ в m. sternocleidomastoidеus, m.levator scapulae, m.scalenius,m.splenius capitis та у m.trapezius. М’язова маса та ступінь гіпертрофії абоатрофії є визначальними факторами при виборі відповідної дози ін’єкції.
У разі наявності труднощів при виділенні окремих м’язів, ін’єкціїнеобхідно проводити під електроміографічним контролем. Діапазон курсової дозипрепарату повинен знаходитись в межах 95-360 Од (середня доза 240 Од). Як і приіншому медикаментозному лікуванні, у звичайних клінічних випадках необхіднопочинати із мінімально ефективної дози. Слід вводити не більш 50 Од в однуділянку. Не слід вводити понад 100 Од у ділянку m.sternocleidomastoideus. Длязменшення частоти виникнення дисфагії, m.sternocleidomastoideus не слідобколювати білатерально. При першому курсі терапії не слід вводити більше 200Од з наступною корекцією дози залежно від локального ефекту. Не слідперевищувати дозу у 300 Од для однієї локалізації ін’єкції. Оптимальнакількість ділянок введення обумовлюється розміром м’язів
Клінічне поліпшення найчастіше розвивається протягом перших двохтижнів, максимальний клінічний ефект досягається приблизно через 6 тижнів післяін''єкцій. Інтервал між сеансами не рекомендують робити менше (менше)(ніж)10 тижнів. Тривалість клінічного ефектуза даними клінічних досліджень коливається в істотному діапазоні (від 2 до 33тижнів), середня тривалість - приблизно 12 тижнів.
Дитячий церебральний параліч.
Розведений (Розлучений,Розведена,Розведене,Розведену,Розведені,Розлучена,Розлучене,Розлучену,Розлучені)БОТОКСвводять за допомогою стерильної (стерильній,стерильною)23-26 мірної/0.60- 0.45 мм голки. Ін''єкції показані в кожну з двох ділянок(точок,гострінь) на латеральній і медіальнійголовках (головках) залученого (утягнутої,залученій,залученою,утягнутій,утягнутою)m.gastrocnemius(м''язи). При геміплегіїпочатковою сумарною дозою, що рекомендується, є (являється)4 Од на кг маси тіла у залученій (утягнутій)кінцівці. При параплегії початковою сумарною дозою, що рекомендується, є (являється) 6 Од на кг маси тіла, розподілена назалучені(утягнуті) кінцівки. Загальна (Спільна) доза не повинна перевищувати 200 Од.Загальне(Спільне) клінічне поліпшенняз''являється протягом перших двох тижнів після ін''єкції. Наступну дозу необхіднопризначати при зменшенні клінічного ефекту від попереднього курсу, але нечастіше, ніж один раз у три (трьох)місяці.Можливо підібрати такий режим дозування, щоб зробити мінімальний інтервал міжвведеннями (вступами)тривалістю 6 місяців.
Фокальна спастичність верхніхкінцівок після перенесеного інсульту.
Розведений (Розлучений,Розведена,Розведене,Розведену,Розведені,Розлучена,Розлучене,Розлучену,Розлучені)БОТОКС вводять за допомогою стерильної (стерильній,стерильною)25, 27 або 30 мірної голки у поверхневі м''язи і за допомогою (більш)довшої голки у глибоку мускулатуру. Длялокалізації залученого (утягнутого)м''яза можебути використана методика нейростимуляції або электроміографія. Різноманітнімісця ін''єкцій дозволяють БОТОКСУ мати більший вплив на зони іннервації, щоособливо важливо для великих м''язів. Точну доза і кількість місць для ін''єкційнеобхідно коригувати залежно від індивідуальних розмірів, кількості ілокалізації залучених (утягнутих) м''язів,тяжкості(тяжкості,вазі) спастичності,наявності локальної м''язової слабкості та індивідуальної відповіді пацієнта напопереднє лікування.
Нижче наведені середні ефективні дози в залежності від м’яза, в якийпланується проведення ін’єкції:
| М’язи:
| Загальна доза, кількість зон
|
| Flexor digitorum profundus
| 15-50 Од, 1-2 зони
|
| Flexor digitorum sublimis
| 15-50 Од, 1-2 зони
|
| Flexor carpi radialis
| 15-60 Од, 1-2 зони
|
| Flexor carpi ulnaris
| 10-50 Од, 1-2 зони
|
| Adductor Pollicis
| 20 Од, 1-2 зони
|
| Flexor Pollicis Longus
| 20 Од, 1-2 зони
|
Середня с(контрольованім)умарна(відкритім) (неконтрольованім)(клінічнім)дозана курс лікування повинна становити 200-240 Од, розподілених (розподілені) на залучені (утягнуті) м''язи. Максимально рекомендованою дозою вважається 300Од на курс лікування. Ступінь і характер м''язової (м''язовій,м''язовою)спастичності під час повторної ін''єкції може бути причиною зміни(зміну) дози БОТОКСУ і вибору м''яза для ін''єкції.Повинна використовуватися (використовуватися)найменша ефективна доза. На розсуд лікаря повторна доза може призначатися, колиефект попередньої ін''єкції зменшується. Однак, повторні ін''єкції небажаніраніше, ніж (ніж) через 12 тижнів.
Мімічні зморшки обличчя (обличчя) і шиї.
Мімічні зморшки обличчя(обличчя)утворюються при скороченні специфічних м''язів - m.corrugator, m.orbіcularіsoculі та інших(інші). Розміри, розташування(прихильність) і функціональний стан(становище,майно,багатство) м''язів мають вираженііндивідуальні особливості. Ефективна доза БОТОКСУ визначається(обумовлюється,призначається) шляхом дослідженняздатності(здібності,спроможності) пацієнта доактивації поверхневих м''язів, в ділянку (галузь)яких планується проведення(здійснення)ін''єкції. Використовуючи 30-мірну голку, введіть (введіть,запровадьте)0,1мл препарату в кожне з 5 місць, по 2 ін''єкції в кожну m.corrugator і одну - уm.procerus, при цьому загальна (спільна) дозастановить (складає) 20 Од. Звичайно така дозарозведеного БОТОКСУ (розлученого,розведеної,розведених,розлученої,розлучених)спричиняєхімічну(хімічний,хімічне,хімічні) денерваціюм''язів, що підлягають ін’єкції, через один-два дні після ін''єкції, їїінтенсивність збільшується протягом першого тижня.
Побічна дія.
а) Загальна(Спільні,Загальна,Загальне,Загальну,Загальний,Спільна,Спільне,Спільну,Спільний).
За даними контрольованих клінічних досліджень побічні реакції виникаютьу(біля) 35% хворих із блефароспазмом, 28% із цервікальноюдистонією і у 17% із ДЦП. У (БІЛЯ)16%, якіберуть участь у клінічному (клінічнім)дослідженні,застосування БОТОКСУ при локальній(локальній,локальною)спастичності верхньої кінцівки(кінцівці)після перенесеного інсульту відзначалися небажані реакції. Звичайно небажаніреакції спостерігалися протягом перших декількох (кількох)днівпісля ін''єкції і минали.
Локальна м''язова слабкість являє собою очікуваний результатфармакологічної дії бутулотоксину.
б) Побічні реакції - частота їх виникнення.
Нижче перераховані всі можливі реакції, що з різною частотою виникалипід час клінічного застосування. Характер частоти такий: дуже часто (>1/10);часто (>1/100,<1/10); нечасто (>1/1,000,<1/100); рідко(>1/10.000,<1/1.000); дуже рідко (<1/10,000).
Блефароспазм/геміфаціальний спазм.
Дуже часто: птоз.
Часто: поверхневий(поверхнева,поверхневе,поверхневу,поверхневі)пунктатний кератит, лагофтальм, сухість та подразнення очей, (подразнення)фотофобія, сльозотеча. Нечасто:кератити, эктропія (виворіт віка(віку)), диплопія,запаморочення, дифузійні висипання на шкірі - дерматит, ентропія (заворот віка(віку,віки)), фаціальна слабкість, втома, зоровіпорушення, нечіткість зору. Рідко: пухлина (пухлину)віка.
(віку,віки) Дуже рідко: закритокутоваглаукома, виразки рогівки.
Дистонія шиї.
Дуже часто: дисфагія(см.), місцева слабкість, біль.
Часто: запаморочення, гіпертензія,оніміння, загальна(спільна) слабкість,сонливість, грипоподібний синдром, нездужання, сухість у роті, нудота, головнийбіль, ригідність, подразнення, риніти, верхня респіраторна інфекція. Нечасто:диспное, диплопія, температура, птоз, зміна голосу.
Дитячий церебральний параліч.
Дуже часто: вірусні інфекції, вушнаінфекція.
Часто: міалгія, м''язова слабкість,нетримання сечі(сили,силі), сонливість, порушенняходи, нездужання, висипання(висипку), свербіж(сверблячку).
Фокальна спастичність верхньоїкінцівки(кінцівці), пов''язана з інсультом.
Часто:екхімози/почервоніння/геморагічні висипання в місці ін''єкції, біль у руці, м''язоваслабкість, гіпертонія, гіперемія в місці ін''єкції.
Нечасто: гіперестезія, артралгія,астенія, біль, бурсити, дерматити, головний біль, гіперчутливість у місціін''єкції, нездужання, нудота, парестезія, постуральна гіпотензія, свербіж(сверблячку), висипання(висипку),порушення координації, амнезія, циркулярні парестезії, депресія, безсоння,периферичні набряки, запаморочення (деякі (деяких)з перерахованих нечастих побічних ефектів можуть бути пов''язані іззахворюванням).
Мімічні зморшки обличчя (обличчя) і шиї.
Часто: головний біль, нудота, респіраторна інфекція,блефароптоз.
Нечасто: біль та еритема у місці ін''єкції, локальнам''язова слабкість.
в) Додаткова інформація
(використанні)Рідко зустрічалисяповідомлення про смерть, іноді вона була пов''язана з дисфагією, пневмонієюта/або іншими значними порушеннями, після лікування ботулотоксином. Такіпобічні ефекти відзначалися вкрай рідко з (із)моментуреєстрації препарату: висипання на шкірі (включаючи мультиформну еритему,уртикарні і псоріафомні висипання), свербіж (сверблячку)таалергійні реакції. Також рідко повідомлялося про побічні випадки із(із) залученням серцево-судинної системи, включаючиаритмію та інфаркт міокарда, в деяких випадках з фатальним результатом. Деякі (Деяких) з цих пацієнтів мали фактори ризикусерцево-судинних захворювань. Був відзначений один (одного)випадок анафілактичної реакції після ін''єкції ботулотоксину. Випадокпериферичної (периферичній,периферичною)нейропатії був відзначений у (біля)дорослоїособи з великою вагою тіла після використання 4 комплексів ін''єкційботулотоксину, у сумі 1800 Од (при спазмі шиї і спини, а також при вираженомубольовому синдромі) протягом 11 тижнів. Закритокутова глаукома зустрічаєтьсядуже рідко при використанні ботулотоксину для лікування блефароспазму.
У одні’єї паці’єнтки розвинуласьплексопатія плеча через 2 дні після ін’єкції 120 Од ботулотоксину з приводушийної дістонії із відновленням через 5 місяців.
Протипоказання.
БОТОКС протипоказаний:
- особам (обличчям) звідомою гіперчутливістю до комплексу нейротоксину типу А Clostrіdіum botulіnum(900k);
- при наявності міастенії гравіс або синдрому EatonLambert;
- при вагітності;
- при годуванні груддю.
Передозування.
Не було отримано повідомлень, що стосуються (торкається) системної (системної,системних)токсичної(токсичної,токсичних) дії післяін''єкцій ботулотоксину. Випадки приймання (приймання,прийняття)ботулотоксинувнутрішньо нам невідомі. Симптоми передозування не проявляються (виявляються)одразу після ін''єкції. Післявипадкової ін''єкції або приймання в(приймання,прийняття)нутрішньоботулотоксину пацієнт повинен перебувати (знаходитися,находитися)підмедичним спостереженням протягом декількох (кількох)днівдля виявлення симптомів системної слабкості або м''язового паралічу. Пацієнти, у(біля)яких спостерігаються симптоми отруєнняботулотоксином (загальна (спільна)слабкість,птоз, диплопія, порушення ковтання і мови (промови,розмови,мовлення)абопарез дихальних м''язів) повинні бути госпіталізовані. При збільшенні дози можевідзначатися генералізований і глибокий м''язовий параліч. При розслабленнімускулатури ротоглотки і стравоходу може розвинутися аспіраційна пневмонія.Якщо ж респіраторні м''язи паралізовані, потрібна невідкладна допомога у вигляді(вигляді)інтубації до відновлення (відбудови) нормальної функції дихальноїмускулатури. За наявності системного отруєння ботулотоксином доцільнозастосовувати протиботулічну сироватку.
Особливості застосування.
Вплив на спроможність керування транспортом тавикористання техніки.
Введення БОТОКСУ може погіршувати спроможність керування транспортом.Тому рекомендується уникати керування транспортними засобами під час лікування.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами.
Теоретично ефект ботулотоксину повиненпідсилюватись при одночасному застосуванні аміноглікозидних антибіотиків абоспектиноміцину, а також інших препаратів, що впливають на нейром’язову передачу(тубокурариновий тип м’язової релаксації).
Дотепер не існує специфічних тестів для оцінки можливої клінічноївзаємодії з іншими медикаментами. Досі не повідомлялося про випадки клінічноважливих взаємодій між лікарськими засобами.
Умови зберігання.
Закритий флакон –зберігають у недоступному для дітей місці у закритому флаконі у холодильнику притемпературі плюс 2º-8ºС або у морозильній камері при температурі, якадорівнює або нижча мінус 5ºС.
Розчинений препаратзберігають у холодильнику при температурі плюс 2º-8º до 4-х годин.
Термін зберігання.
2 роки.